传统农村牧区医疗合作保障制度较新型农村牧区医疗合作保障制度存在很多不足，不能适应社会经济的发展，更不能与日新月异的农村牧区发展相适应。

20世纪90年代初中国展开的单层次的农村牧区医疗费用保险是中国第二次农村牧区合作医疗改革的尝试。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村牧区合作医疗制度的“恢复和重建”工作面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村牧区居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。

第二次农村牧区合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村牧区“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村牧区“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村牧区医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村牧区合作医疗制度。

(四)新型农村牧区医疗合作保障制度的目标及要求

从2003年开始，本着多方筹资，农牧民自愿参加的原则，新型农村牧区合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村牧区合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村牧区合作医疗，有1 945万户，6 899万农牧民参合，参合率达到了72.6%。 按照“十一五”规划的要求，新型农村牧区合作医疗到2010年的覆盖面达到农村牧区的80%以上。东部地区可在规范管理的基础上加快推进速度，有条件的地区可探索多种形式的农村牧区医疗保障办法。在推进试点工作中，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持农牧民以家庭为单位自愿参加;坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农牧民共同抵御疾病风险;坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管;坚持便民利民，真正让农牧民受益。

二、新型农村牧区合作医疗的发展历程

农村牧区合作医疗是由中国农牧民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农牧民获得基本卫生服务、缓解农牧民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国、特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农牧民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

在1974年5月的第二十七届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村牧区地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把中国农村牧区的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗在将近五十年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、20世纪50年代的初创阶段、20世纪六七十年代的发展与鼎盛阶段、20世纪80年代的解体阶段和20世纪90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村牧区合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村牧区发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为‘民心工程’和‘德政’”。随着中国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，三农问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农牧民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村牧区建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村牧区合作医疗制度从2003年起在全国部分县(市)试点，首批启动的试点县(市、区)有304个，2004年增加到333个。至2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了试点工作，1.63亿农牧民参加了合作医疗。目前，中央进一步显露出加速推开这项试点政策的果敢决心。2005年9月召开“全国新型农村牧区合作医疗试点工作会议”，会议决定：2006年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，到2008年建立基本覆盖全国农村牧区居民的新型农村牧区合作医疗制度，比原定目标2010年提前两年。中央财政对参加合作医保农牧民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，提高到20元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市)纳入中央财政补助范围。

三、农村牧区医疗合作保障制度存在的问题及原因

新型农村牧区合作医疗制度具体做法是：中央财政每人每年补助20元，各级地方政府补助资金每人每年20元，农户每人每年自己交纳资金大约10元，农户交纳的一部分进入家庭账户，其他各级政府补助的资金进入统筹账户。这些医疗资金都储存在指定的商业银行财政专户里面。农牧民去定点医疗机构看病住院，在出院时即可获得补偿，只交纳自费部分，补偿款由定点医疗机构先行垫付，定点医疗机构定期凭借相关证明手续到合管办进行结算，由财政专户支付。总的来说，新型农村牧区合作医疗开局良好，适应了农村牧区居民卫生发展的需要，对缓解农牧民因病致贫起到了不可替代的作用。但在运行过程中，也暴露了一些问题。

(一)宣传不到位，农牧民参加合作医疗的意识不强

新型农村牧区合作医疗的参加对象是农牧民，农牧民对合作医疗的认知和接受程度至关重要。因此，如何通过宣传使农牧民从思想上意识到参加合作医疗的重要性便成为一大问题。在农村牧区经济条件还不宽裕的地区，农牧民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认知，没有一种固定的医疗消费投入意识。再加之部分农村牧区基层干部对政策缺乏深度理解，工作方法简单，对合作医疗缺乏积极性和主动性，加上种种不合理现象的发生，农牧民对制度存在一定的信任危机，产生

了理性农牧民在合作医疗中的“不理性行为”，以至影响了此项工作的效应。

(二)农村牧区医疗条件落后

1.政府投入资金不足，基础设施简陋。由于资金投入不足，农村牧区基础设施建设相对滞后，大部分基础设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。

2.卫生资源的布局和结构不合理。就农村牧区与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源;而农村牧区配置的比例极少，造成农村牧区卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药的局面，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。

3.基层卫生队伍素质参差不齐。据有关部门调查，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为11.5%，专科以上学历为19.3%。在大多数的农村牧区卫生队伍中，简单的跟师学徒仍存在于基层卫生室，就是在县级卫生院工作的医务人员中，仍存在着一些没有过硬技术的医务人员，而这些医务人员根本没有进修学习的机会，医务人员的专业素质得不到农牧民的认可，基层卫生人员素质令人担忧，这也使得农牧民的主观期望效用值降低，从而影响了参保意愿。

(三)资金筹集和管理存在不足