1.新型农村牧区合作医疗资金筹集困难。由于农村牧区群众对新型农村牧区合作医疗的认知不够、理解不透彻，再加上农村牧区居民比较分散，乡镇人员采用挨家挨户上门收费的方式，在收费困难的同时，也增大了工作量。在筹资原则上新型农村牧区合作医疗坚持个人投入为主、集体扶持、政府财政适当支持为辅，但部分地方财政对新型农村牧区合作医疗制度的专项医疗拨款迟迟未见。最终，合作医疗资金就落到了本来就不富裕的农牧民身上，农牧民成了新型农村牧区合作医疗的筹资主力。

2.新型农村牧区合作医疗资金使用监管不力。目前，合作医疗的监管在乡一级的工作主要是由乡卫生院承担，日常监管只能靠卫生院的自我约束，这很容易给合作医疗管理带来隐患，影响新型农村牧区合作医疗制度的良性运行。因此，各级政府要切实加强资金的管理和监督，严肃财经纪律，严格资金运作，建立健全各项财务会计制度，形成对合作医疗经费实施有效的管理和监督。

(四)各项制度不完善

1.缺乏科学的管理机制。新型农村牧区合作医疗是在市场经济竞争激烈的社会背景下产生的，这就要求合作医疗管理工作人员必须适应新形势下的市场经济，把握好市场经济的规律，做好合作医疗的管理。然而，在新型农村牧区合作医疗的管理中，没有完全应用科学管理程序，不少地方政府缺乏高素质的人才及管理经验。

2.以大病为主的医疗补偿政策存在缺陷。新型农村牧区合作医疗制度不同于传统的合作医疗，两者有一定的联系，其最大不同是传统合作医疗立足于预防、保健生活中的多发病、常见病，而新型农村牧区合作医疗制度立足于大病保险，以大病统筹为主。政府、社会和个人的筹资都是用于补助大额医疗费用或住院费用，重点放在了大病治疗上。这在多发病普遍存在的农村牧区似乎有些不太合适。

四、国外农牧民医疗保障的典型模式与启示

(一)国外农牧民医疗保障的典型模式

1.社区合作医疗保障。社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农牧民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。中国传统的农村牧区合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

泰国。泰国农牧民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村牧区推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

2.社会医疗保险。社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农牧民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。

韩国。1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。20世纪70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村牧区，覆盖率为90%的农村牧区人口，其余10%贫困线以下的农牧民由政府提供医疗救济。

韩国农村牧区医疗保险经费筹集：农牧民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有三种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村牧区不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农牧民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村牧区，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10%贫困农牧民仅提供低质量的免费医疗服务。

(二)启示

1.社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农牧民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

2.社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分的费用，对于农业大国的我们来说，可以减轻农牧民的很大一部分负担，使农牧民的生活更富裕。

3.我们要吸取社区与社会医疗保障制度的优点，使二者有机结合起来，更好的服务中国农村牧区医疗合作。

五、完善中国新型农村牧区合作医疗制度的具体措施

社会保障制度与一国的经济发展状况、民主政治发展水平、国民的价值观以及居民的文化程度有着巨大的联系。新型农村牧区合作医疗制度的设计和建立在我们这样一个有8亿农村牧区人口的国家更是十分复杂，经过上述分析，我认为应该从以下几个方面进行完善。

(一)加大宣传力度，增强农牧民参加合作医疗的意识

扩大宣传覆盖面，动员外出务工农牧民积极参加新型农村牧区合作医疗，最大限度地让农牧民了解新型农村牧区合作医疗政策，引导农牧民自愿参加新型农村牧区合作医疗，农村牧区合作医疗具有公共产品的性质，应该同其他社会保险一样，具有强制性，全体农牧民都要参加，扩大覆盖面。对于那些经过调查，经济确实困难无力缴费的家庭，建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农牧民参加新农合，照顾贫困人口的特殊情况。逐步探索保大病又保小病的发展模式，把小病及门诊费用逐步纳入保障范围，提高农牧民参保的积极性。

(二)改善农村牧区医疗条件

1.完善农村牧区卫生服务机构功能，加强乡、村两级卫生机构建设，加大政府对街乡镇场卫生院和村卫生室标准化建设的投入，改善农牧民看病的硬件条件。

2.建设农村牧区公共卫生体系，推进公共卫生建设。按照镇卫生院和村卫生室承担公共卫生服务的职能及任务，协调相关部门对公共卫生服务工作进行考核，做好农村牧区疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、健康教育等工作。

3.加强农村牧区药品监督网和供应网 “两网”建设。以农村牧区药品协管员作用为中心，建立有效运转的监督网，以规范农村牧区药品购进渠道为重点，建立稳定明晰的供应网。利用互联网信息技术逐步实现监管部门与农村牧区医疗机构信息沟通，并逐步推行到村。建立适合农村牧区药品统一配送和规范采购供应体系，让广大农牧民用上安全、有效、经济、方便的“放心药”。

4.加强农村牧区医疗卫生队伍建设。实施农村牧区医疗卫生人才培养计划，举办各种专业技能培训班，开展乡村医生中专学历教育和执业助理医师资格考试知识培训，做好两年一个周期的乡医岗位培训。根据卫生院的相关需求，安排中青年业务骨干到大医院进修学习，确定一定数量的农村牧区“支医”工作岗位，区卫生局监督基层农村牧区卫生机构与“支医”人员签订人事聘用合同，基层农村牧区卫生机构应按照国家和省、市统一规定，管理其人事关系，保证他们的工资和各项福利待遇。

(三)扩展资金筹集渠道和完善管理