(二)看病难

自2003年以来，看病难、看病贵成为中国医疗改革的最首先需要面对的困难，但经过政府近六年的医疗改革不断改进和各地居民生活的不断改善，浙江省在看病难这一方面的问题逐渐开始细化，其中主要表现在：总需求发生变化、总体结构投入失衡、绩效比不高。

1.总需求变化。关于总需求的变化主要表现在：新农合愿意加大参保率上升，总需求上涨;个人需求层次上涨，主要药品支出从常规药品的开始向保健品转换，农民开始更加注重预防工作。从丽水的实地访谈结果来看，人们更加关心的不是非处方药物和处方类药物的价格左右图的对照，加上农民在处方类药物上存在着信息的不对称和被动选择，居民更加希望国家对保健品市场加大改革，居民的医疗需求对于保健方面的占了75%左右。当前医疗改革尚处于推进阶段，不能完全满足不断增长的总量需求和层次提升需求。

2.总体投入结构失衡。关于总体结构失衡这方面，主要表现在供给体系碎片化，体制不衔接;城乡分配不均衡。体系碎片化是指当前农村医疗体制改革各地区在实施的过程中因体制和标准不同而出现的衔接不通畅，各地之间各自为政，呈现孤岛式、碎片化趋势。本小组的实地访谈了解到，浙江省目前的体制不衔接主要体现在流动人口和城乡报销的口径不一。其中流动人口主要表现在萧山，外省农民工的报销在体制衔接上还存在很大的缺口。绍兴方面主要体现在行政区域的严格界定，例如齐贤镇居民在绍兴市就无法享受到更加优惠的福利，医疗公共产品供给由政府的行政界定而不是由成本划定。这就是人为的区域碎片化。关于城乡分配不均衡，据《2008年中国卫生事业发展情况统计公报》中数据显示，2006年，全国卫生总费用达9 843亿元，城市卫生费用占卫生总费用67%，农村占33%。同年度，在全国13.14亿人口中，44%是城镇居民，56%是农村居民。城市人均卫生费用1 145元，农村人均卫生费用442元，城市是农村的2.6倍。笔者认为，在供给方面，农村的卫生医疗服务无论从数量上还是质量上都明显劣于城市。相较于丽水市市区和丽水市庆元县的医疗水平的支出我们同样可有效证明这一现实问题。

3.绩效比不高。关于农村医疗机构的投入绩效产出比的衡量，学者解垩在调查中发现，虽然有超过半数的农户知道乡镇卫生院的报销比率最高，但选择最能满足其医疗需求的医疗机构时，只有近三成的农户选择了乡镇卫生院。村级卫生所由于医生水平的制约，只能承担定点卖药功能。农民舍弃就近的乡村医疗机构而到县以上医疗机构就诊，提高了农民就医的成本，使低收入的农民即使参合也无法负担较高的住院费用[5]。这一点本小组实地调研中发现丽水和绍兴存在着相同的问题，很多农民即使参加了新农合的医疗保险，但其利用率相当低。

针对以上三个问题，笔者认为原因如下：第一，地方政府竞争。目前地方政府是“锦标赛模式”的竞争导致各同级政府之间，上下级政府之间对于医疗公共产品的财政投入产生了一定的偏差，各地各级政府对于本级的公共产品的供给纷纷设置壁垒，划定区域，以减少医疗公共产品的缺口，以实现本级政府的考核优势。这势必导致医疗改革进程中不断出现断层和孤岛的现象，体系的碎片化严重。第二，城乡二元化格局的影响。由于长期以来的政策都是围绕着城乡二元化的格局展开的，国家的财政转移支付长

时间偏向城市，这从根本上导致了城乡的医疗卫生事业从根本上的发展不平衡，城乡的发展基础和速度存在相当的差距。特别是农村的医疗资源投入总量不足，很大一部分财政压力需要本已贫困的农村自行承担。第三，市场体制不健全，制度不完善，体制转型还处于探索阶段。中国的医疗市场的各项法律和规范尚不健全，缺乏先进、成功的管理经验。这一定程度上导致了医疗卫生资源投入产出比不高。

(三)公共卫生体系

农村公共卫生工作对保护农村生产力、振兴农村经济社会发展以及全民族素质的提高都具有重大意义。长期以来，浙江政府逐渐加大对农村公共卫生的投入，在疾病预防、妇幼保健等方面都取得了不错的成绩，但是，“重医轻防”的思想使得浙江农村的公共卫生情况依旧滞后。

关于健康档案问题，农民不知道自己是否拥有健康档案和没有健康档案的占了将近一半，这说明浙江省农村公共卫生体系的建立不够完善，农民尚未形成公共卫生意识。引起该现象的原因是多方面的。第一，从农村保健与健康教育体系来看，由于财政投入不足，经费短缺，保健机构分布不合理，一些最基本的妇幼保健无法得到保证[6]。另外，中国“二元化”发展道路，严重制约农村公共卫生[7]。重城市轻农村的发展策略将农村公共卫生推至边缘。当前农村三级医疗预防保健网发生网底破损，农村公共卫生呈现“总体水平偏低、发展不平衡、效率低水平趋同、技术设备落后、人力资源匮乏、财政短缺的基本特征。公共卫生服务需求全面快速增长同公共卫生服务产品短缺的矛盾突出。

中国政府对农村公共卫生投入不足导致农村公共卫生事业发展滞后，“重医轻防”和市场化改革造成农村公共卫生体系衰弱，缺乏政府强有力的政策支持导致农村基本医疗保障低下[8]。笔者认为，城乡二元体制，政府投入不足，未形成一个持久有效的城乡三级医疗体制是农村公共卫生事业滞后的重要原因。

三、对策分析

就当前存在的看病贵、看病难以及公共卫生体系的问题，笔者认为，必须把“强基层，重保健”作为浙江省农村医疗改革的重点方向，着力完善医疗体系和各体系之间的衔接。同时，必须加强基层卫生医疗结构的分工与合作，形成良好的互动模式。

首先，针对浙江省农村地区看病贵问题，笔者提出如下建议。第一，从医疗保障体系建设出发，笔者认为需要在浙江省农村地区进一步巩固新型农村合作医疗制度，必须坚持“广覆盖”的原则，并逐步提高筹资标准和补偿比例，政府应切实加大对农村医疗卫生投入，并对其进行合理配置，逐步实现医疗资源分配公平，并尽快实现浙江省内医疗保障的统一管理和报销[9]。第二，从药品管理体系建设出发，笔者认为应严格监控浙江省地区医疗药品供给市场的稳定，对所有基本药物实行100%供给和零差率销售;完善医疗保险的报销制度，提高报销标准，扩大报销比例和范围，简化手续和流程;同时，积极推进基本保健品市场的引导和管理。第三，从医疗服务体系建设出发，笔者认为应及时推进浙江省公立医院改革，逐步取消“以药养医”的模式[10]。逐步取消药品加成，适当调整医疗服务价格，提高医护人员的积极性。第四，从医疗卫生监督管理体制建设出发，笔者认为应加强浙江省农村医疗卫生的各项制度建设，实行新的药品监管体系、医院绩效考核体系以及相关的管理体系，杜绝权责不明、权责不等的制度性和法律性漏洞。应对碎片化难题，采取属地管理和成本选择并行的原则，给予病人一定的自主选择权[11]。

其次，针对浙江省农村地区看病难问题，笔者认为应从以下几方面入手。第一，健全浙江省以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，实行多级联动交流的原则[12]。加大地区财政对农村卫生事业的支持，增加村卫生室的医疗配置和就医环境。实行一体化管理模式，加强人才的流动和培训，拓展人才队伍，优化政策，对支农医疗给予相当的政策倾斜。第二，放活市场、统一管理。充分发挥民营医疗机构的作用，建立浙江省统一的管理和共享平台下，逐步对基层医疗机构采取完全放活的管理模式，取消政府完全配置和运营，由民间资本完全运营，政府只负责监管和提供第三方服务，由市场化主导最基层的医疗供需交易[13]。

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