浅谈完善农村牧区合作医疗制度的思考

摘要：新型农村牧区合作医疗制度是中国卫生医疗制度改革的重要组成部分，是党中央、国务院为增强农牧民抵御大病风险的能力，保障农牧民的身体健康、促进农村牧区经济发展作出的重大决策，对构建社会主义和谐社会有着重大意义。综观中国农村牧区合作医疗制度的演进及国外农村牧区医疗保障制度构建的成功经验不难发现，以病症诊治为主体，以预防保健、医疗救助、医疗保险、社区医疗等为补充的综合性农村牧区医疗保障制度体系，有着层次分明、功能完备、适应性与可持续性强等特点，理应成为中国农村牧区医疗保障制度构建的目标和典范。

关键词：农村牧区;合作医疗;制度;改革

一、新型农村牧区合作医疗制度的内涵及意义

(一)新型农村牧区合作医疗制度概念

新型农村牧区合作医疗制度简称“新农合”，是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。

“新农合”制度是党中央、国务院为解决农牧民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。新农合制度的出台对于缓解农牧民“因病致贫、因病返贫”，提高农牧民健康水平，统筹城乡发展，促进农村牧区社会经济发展和实现全面建设小康社会的目标具有重要意义。

(二)新型农村牧区合作医疗与社会经济发展的关系

1.民生与新型农村牧区社会保障。民生问题是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，最主要表现在吃穿住行、养老、就医等生活必需上面。关注民生、重视民生、保障民生、改善民生，同党的性质、宗旨和目标一脉相承。

社会保障是民生之安全网，享受社会保障是每个社会成员的基本权利。在医疗保障方面，城市基本建立了社会医疗保险体系，依赖于企业和国家的巨大投入，大多数城市居民都能以自己较小的投入获取相当高的保障水平。而对于占全国人口70%以上的农村牧区居民而言，虽然为国家的原始积累作出过巨大贡献，但事实上从未获得过任何医疗保障。曾经在农村牧区非常普及的合作医疗，也是以农牧民自身和集体的经济力量建立起来的，除了政策上的扶持以及一些公共卫生干预项目以外，国家未给予任何大的经济投入。农牧民是中国最大的自费医疗群体，近年来由于农村牧区人口老龄化，药品价格上涨等原因，农牧民医疗费用的攀升超过了农牧民实际平均收入的增长幅度，越来越多的农牧民无力承担日益增长的医疗费用，成为当今农村牧区医疗卫生领域的突出矛盾。为此，国务院下发了建立新型农村牧区合作医疗的相关制度，并逐步在全国推广。

2.“服务三农”与新型农村牧区社会保障制度。新型农村牧区合作医疗制度是在政府不断努力解决三农问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策，是落实十六届五中全会提出“社会主义新农村牧区建设”的重要内容，重点是帮助农牧民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，减少农村牧区居民“因病致贫“和“因病返贫”现象。新型合作医疗体系的构建，坚持以人为本，体现了党中央国务院对亿万农牧民的巨大关怀，体现了坚持统筹城乡发展和“多予少取放活”的方针。建立农村牧区新型合作医疗制度直接关系到中国几亿农牧民的健康和利益，不仅是医疗体制改革的重要部分，也是中央为解决三农问题作出的一项重要决策。

(三)传统农村牧区医疗合作保障制度的不足

传统农村牧区医疗合作保障制度较新型农村牧区医疗合作保障制度存在很多不足，不能适应社会经济的发展，更不能与日新月异的农村牧区发展相适应。

20世纪90年代初中国展开的单层次的农村牧区医疗费用保险是中国第二次农村牧区合作医疗改革的尝试。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村牧区合作医疗制度的“恢复和重建”工作面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村牧区居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。

第二次农村牧区合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村牧区“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村牧区“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村牧区医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村牧区合作医疗制度。

(四)新型农村牧区医疗合作保障制度的目标及要求

从2003年开始，本着多方筹资，农牧民自愿参加的原则，新型农村牧区合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村牧区合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村牧区合作医疗，有1 945万户，6 899万农牧民参合，参合率达到了72.6%。 按照“十一五”规划的要求，新型农村牧区合作医疗到2010年的覆盖面达到农村牧区的80%以上。东部地区可在规范管理的基础上加快推进速度，有条件的地区可探索多种形式的农村牧区医疗保障办法。在推进试点工作中，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持农牧民以家庭为单位自愿参加;坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农牧民共同抵御疾病风险;坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管;坚持便民利民，真正让农牧民受益。

二、新型农村牧区合作医疗的发展历程

农村牧区合作医疗是由中国农牧民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农牧民获得基本卫生服务、缓解农牧民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国、特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农牧民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

在1974年5月的第二十七届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村牧区地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把中国农村牧区的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗在将近五十年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、20世纪50年代的初创阶段、20世纪六七十年代的发展与鼎盛阶段、20世纪80年代的解体阶段和20世纪90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村牧区合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村牧区发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为‘民心工程’和‘德政’”。随着中国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，三农问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农牧民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村牧区建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村牧区合作医疗制度从2003年起在全国部分县(市)试点，首批启动的试点县(市、区)有304个，2004年增加到333个。至2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了试点工作，1.63亿农牧民参加了合作医疗。目前，中央进一步显露出加速推开这项试点政策的果敢决心。2005年9月召开“全国新型农村牧区合作医疗试点工作会议”，会议决定：2006年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，到2008年建立基本覆盖全国农村牧区居民的新型农村牧区合作医疗制度，比原定目标2010年提前两年。中央财政对参加合作医保农牧民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，提高到20元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市)纳入中央财政补助范围。

三、农村牧区医疗合作保障制度存在的问题及原因

新型农村牧区合作医疗制度具体做法是：中央财政每人每年补助20元，各级地方政府补助资金每人每年20元，农户每人每年自己交纳资金大约10元，农户交纳的一部分进入家庭账户，其他各级政府补助的资金进入统筹账户。这些医疗资金都储存在指定的商业银行财政专户里面。农牧民去定点医疗机构看病住院，在出院时即可获得补偿，只交纳自费部分，补偿款由定点医疗机构先行垫付，定点医疗机构定期凭借相关证明手续到合管办进行结算，由财政专户支付。总的来说，新型农村牧区合作医疗开局良好，适应了农村牧区居民卫生发展的需要，对缓解农牧民因病致贫起到了不可替代的作用。但在运行过程中，也暴露了一些问题。

(一)宣传不到位，农牧民参加合作医疗的意识不强

新型农村牧区合作医疗的参加对象是农牧民，农牧民对合作医疗的认知和接受程度至关重要。因此，如何通过宣传使农牧民从思想上意识到参加合作医疗的重要性便成为一大问题。在农村牧区经济条件还不宽裕的地区，农牧民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认知，没有一种固定的医疗消费投入意识。再加之部分农村牧区基层干部对政策缺乏深度理解，工作方法简单，对合作医疗缺乏积极性和主动性，加上种种不合理现象的发生，农牧民对制度存在一定的信任危机，产生

了理性农牧民在合作医疗中的“不理性行为”，以至影响了此项工作的效应。

(二)农村牧区医疗条件落后

1.政府投入资金不足，基础设施简陋。由于资金投入不足，农村牧区基础设施建设相对滞后，大部分基础设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。

2.卫生资源的布局和结构不合理。就农村牧区与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源;而农村牧区配置的比例极少，造成农村牧区卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药的局面，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。

3.基层卫生队伍素质参差不齐。据有关部门调查，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为11.5%，专科以上学历为19.3%。在大多数的农村牧区卫生队伍中，简单的跟师学徒仍存在于基层卫生室，就是在县级卫生院工作的医务人员中，仍存在着一些没有过硬技术的医务人员，而这些医务人员根本没有进修学习的机会，医务人员的专业素质得不到农牧民的认可，基层卫生人员素质令人担忧，这也使得农牧民的主观期望效用值降低，从而影响了参保意愿。

(三)资金筹集和管理存在不足

1.新型农村牧区合作医疗资金筹集困难。由于农村牧区群众对新型农村牧区合作医疗的认知不够、理解不透彻，再加上农村牧区居民比较分散，乡镇人员采用挨家挨户上门收费的方式，在收费困难的同时，也增大了工作量。在筹资原则上新型农村牧区合作医疗坚持个人投入为主、集体扶持、政府财政适当支持为辅，但部分地方财政对新型农村牧区合作医疗制度的专项医疗拨款迟迟未见。最终，合作医疗资金就落到了本来就不富裕的农牧民身上，农牧民成了新型农村牧区合作医疗的筹资主力。

2.新型农村牧区合作医疗资金使用监管不力。目前，合作医疗的监管在乡一级的工作主要是由乡卫生院承担，日常监管只能靠卫生院的自我约束，这很容易给合作医疗管理带来隐患，影响新型农村牧区合作医疗制度的良性运行。因此，各级政府要切实加强资金的管理和监督，严肃财经纪律，严格资金运作，建立健全各项财务会计制度，形成对合作医疗经费实施有效的管理和监督。

(四)各项制度不完善

1.缺乏科学的管理机制。新型农村牧区合作医疗是在市场经济竞争激烈的社会背景下产生的，这就要求合作医疗管理工作人员必须适应新形势下的市场经济，把握好市场经济的规律，做好合作医疗的管理。然而，在新型农村牧区合作医疗的管理中，没有完全应用科学管理程序，不少地方政府缺乏高素质的人才及管理经验。

2.以大病为主的医疗补偿政策存在缺陷。新型农村牧区合作医疗制度不同于传统的合作医疗，两者有一定的联系，其最大不同是传统合作医疗立足于预防、保健生活中的多发病、常见病，而新型农村牧区合作医疗制度立足于大病保险，以大病统筹为主。政府、社会和个人的筹资都是用于补助大额医疗费用或住院费用，重点放在了大病治疗上。这在多发病普遍存在的农村牧区似乎有些不太合适。

四、国外农牧民医疗保障的典型模式与启示

(一)国外农牧民医疗保障的典型模式

1.社区合作医疗保障。社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农牧民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。中国传统的农村牧区合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

泰国。泰国农牧民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村牧区推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

2.社会医疗保险。社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农牧民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。

韩国。1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。20世纪70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村牧区，覆盖率为90%的农村牧区人口，其余10%贫困线以下的农牧民由政府提供医疗救济。

韩国农村牧区医疗保险经费筹集：农牧民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有三种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村牧区不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农牧民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村牧区，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10%贫困农牧民仅提供低质量的免费医疗服务。

(二)启示

1.社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农牧民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

2.社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分的费用，对于农业大国的我们来说，可以减轻农牧民的很大一部分负担，使农牧民的生活更富裕。

3.我们要吸取社区与社会医疗保障制度的优点，使二者有机结合起来，更好的服务中国农村牧区医疗合作。

五、完善中国新型农村牧区合作医疗制度的具体措施

社会保障制度与一国的经济发展状况、民主政治发展水平、国民的价值观以及居民的文化程度有着巨大的联系。新型农村牧区合作医疗制度的设计和建立在我们这样一个有8亿农村牧区人口的国家更是十分复杂，经过上述分析，我认为应该从以下几个方面进行完善。

(一)加大宣传力度，增强农牧民参加合作医疗的意识

扩大宣传覆盖面，动员外出务工农牧民积极参加新型农村牧区合作医疗，最大限度地让农牧民了解新型农村牧区合作医疗政策，引导农牧民自愿参加新型农村牧区合作医疗，农村牧区合作医疗具有公共产品的性质，应该同其他社会保险一样，具有强制性，全体农牧民都要参加，扩大覆盖面。对于那些经过调查，经济确实困难无力缴费的家庭，建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农牧民参加新农合，照顾贫困人口的特殊情况。逐步探索保大病又保小病的发展模式，把小病及门诊费用逐步纳入保障范围，提高农牧民参保的积极性。

(二)改善农村牧区医疗条件

1.完善农村牧区卫生服务机构功能，加强乡、村两级卫生机构建设，加大政府对街乡镇场卫生院和村卫生室标准化建设的投入，改善农牧民看病的硬件条件。

2.建设农村牧区公共卫生体系，推进公共卫生建设。按照镇卫生院和村卫生室承担公共卫生服务的职能及任务，协调相关部门对公共卫生服务工作进行考核，做好农村牧区疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、健康教育等工作。

3.加强农村牧区药品监督网和供应网 “两网”建设。以农村牧区药品协管员作用为中心，建立有效运转的监督网，以规范农村牧区药品购进渠道为重点，建立稳定明晰的供应网。利用互联网信息技术逐步实现监管部门与农村牧区医疗机构信息沟通，并逐步推行到村。建立适合农村牧区药品统一配送和规范采购供应体系，让广大农牧民用上安全、有效、经济、方便的“放心药”。

4.加强农村牧区医疗卫生队伍建设。实施农村牧区医疗卫生人才培养计划，举办各种专业技能培训班，开展乡村医生中专学历教育和执业助理医师资格考试知识培训，做好两年一个周期的乡医岗位培训。根据卫生院的相关需求，安排中青年业务骨干到大医院进修学习，确定一定数量的农村牧区“支医”工作岗位，区卫生局监督基层农村牧区卫生机构与“支医”人员签订人事聘用合同，基层农村牧区卫生机构应按照国家和省、市统一规定，管理其人事关系，保证他们的工资和各项福利待遇。

(三)扩展资金筹集渠道和完善管理

1.扩展资金筹集渠道。(1)遵循低水平、广覆盖的原则，执行统一的居民户籍登记管理制度，将原有的筹资主力由单纯的农牧民增加为以下几种：1)具有本区农村牧区常住户口、未参加城镇职工(居民)医疗保险的居民;2)参加城镇职工(居民)医保有困难的农牧民工，自愿参加户籍所在地的新农合;3)农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则可以参加新农合;4)