(二)宁波解法

《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》以宁波市政府令的形式于2007年12月12日颁布，并于2008年3月1日起实施。2011年8月31日，《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》在宁波市第13届人民代表大会常务委员会第34次会议上获得表决通过，在全国开医疗纠纷人民调解机制为地方性法规所确认之先河。宁波市及下辖各县(市)区的司法行政部门会同卫生等有关部门指导当地有关社会团体、组织设立医调会，医调会与卫生行政部门之间不存在隶属关系。宁波市医调会于2008年2月29日挂牌成立。医调会由委员三至九人组成，医疗纠纷人民调解员由医调会委员和医调会聘任的人员担任并且以“为人公道、品行良好，具有医疗、法律、保险专业知识和调解工作经验，并热心人民调解工作”作为遴选条件。医调会可吸收公道正派、热心调解、群众认可的社会人士参与调解和建立由医学、法律等专业人士组成的专家库，调解医疗纠纷不收取费用，工作经费由本级人民政府保障。宁波市的公立医疗机构必须参加医疗责任保险，其他医疗机构可自愿参加，医疗责任保险费从医疗机构业务费中列支。截至2010年12月底，位于宁波的医疗责任保险参保医院达221家，其中民营医院有4家。[4]医疗责任保险共保体由人保、太保、大地、平安四家财产保险公司的宁波分公司组成，以人保财险宁波分公司为首席承保人，承保项目以医疗责任保险为主、兼及其他，保险范围覆盖包括但不限于医疗事故的所有医疗纠纷。共保体按照“保本微利”原则合理确定保险费率，根据不同医疗机构历年医疗纠纷的发生情况实施差异费率浮动机制，结余转为下一年的赔付准备金。共保体下设配备专职人员的医疗纠纷理赔处理中心，该中心的运作成本从医疗责任保险总额中依固定比例提取。针对索赔金额为1万元以上(不含1万元)的医疗纠纷，在进入人民调解程序前，保险机构有权利在其专用接待场所参与协商处理，医疗纠纷协商处理的场所可在短时间内由医院内移至医院外;在进入人民调解程序后，医调会有通知保险机构参与处理的法定义务，保险机构参与医疗纠纷人民调解时可调查与理赔相关的事实、收集与理赔相关的票证，加快理赔进度，进而可缩短医疗纠纷人民调解协议的履行时间。自2008年3月至2011年8月，宁波两级医调会共受理医疗纠纷2213起(涉及死亡462起)，所涉索赔金额为2.0768亿元，调解成功1812起，成功率为89.6%，实赔金额为5929万元。医疗纠纷人民调解机制在宁波实施以来，公安机关介入医疗纠纷的次数、医疗机构被砸次数、医务人员被打人数均出现了很大幅度的下降。

医疗机构参加医疗责任保险后，与保险机构之间形成保险法律关系，在保险法律关系存续期间，相对于患者一方“获赔，多赔”的诉求，医疗机构和保险机构则持无根本分歧的“不赔，少赔”立场，因为“不赔，少赔”的趋利目的实现后，医疗机构以后可以少缴纳保险费，保险机构可以多获得利润。保险机构代理或协助医疗机构参加医疗纠纷的人民调解，能够以其专业化工作来保证赔偿标准的统一化与透明化，使相同、相似、相近的医疗纠纷得到相差无几的赔付，可有效防止国有资产的无序流失。作为起步明显偏晚、运营经验严重匮乏、利润率相对偏低的险种，医疗责任保险能被引入宁波解法，与宁波作为副省级城市、计划单列市、浙江经济中心之一的较大城市规模和2010年就已拥有床位26097张、执业医师(含助理)17237人的较多医疗资源不无关系。尽管不将参加医疗责任保险作为医疗机构开展业务的先决条件，但宁波官方先后通过规范性法律文件强制公立医疗机构参保、鼓励其他医疗机构参保，为保险机构在收取保费方面提供了一个可观的基本面。保险机构通过限定个案理赔和累计理赔的额度，外加医疗纠纷保险理赔处理中心的运作成本从保费中提取，避免了无利可图或亏损局面的出现。保险机构为追逐尽可能多的利润，可能采取“在个案中过分压低赔付额度”和“不合理确定保险费率”的方法;前一方法会影响医疗纠纷人民调解协议的自动履行率，降低患者一方的满意度;后一方法会降低自愿参保之医疗机构的参保意愿，迫使医疗机构将保费负担不当的转嫁给患者。当“仅强调保险机构之社会责任的作法不具有持久性”的常理被明确认知后，如何让保险机构在“保本微利”的底线之上持续性的拥有参与医疗纠纷人民调解的热忱，是宁波解法进一步完善中不得不依靠更大智慧加以思虑的事项。此外，在诸多的非公办医疗机构参加医疗责任保险比例极低的情况下，医方为非公办医疗机构的医疗纠纷之人民调解的效果如何保证，成为需要宁波方面付出更多心力加以破解的难题。

三、启示：纠纷解决与区域差异

(一)欲速则不达：忽视区域差异之划一型官方推动的可能后果

民事诉讼与行政调解是医疗纠纷公力解决的两种方式，但前者因周期长、费用高、举证困难而不为患者一方首先选择，后者因卫生行政部门的中立性备受质疑而普遍难如人意。诸暨模式和宁波解法很好的展示了医疗纠纷解决实践中的“官退民进”，在这两种模式中，医调会的民间性置换了民事诉讼和行政调解的国家性，社会力量代替国家力量成为了医疗纠纷得以化解的力量源泉。既然依靠自己的亲力亲为无法在医疗纠纷解决方面提供合格的公共产品，且向外依靠社会力量需提供的物质性资源与能够预期获得的诸如减少乃至消除因医疗纠纷引起的群体性事件等收益之间很成比例，权力部门为获得不菲的官方利益，就会产生推动医疗纠纷人民调解的意向并乐意将这种意向变为现实。所以，医疗纠纷人民调解机制在短时间内完成了由地方试点到全国铺开的跨越。2010年1月8日司法部、卫生部、中国保监会以司发通(2010)5号的名义联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(以下简称《意见》)，从“改善民生，促进和谐”的政治性角度诠释医疗纠纷人民调解机制的价值。自2011年1月1日起施行的《人民调解法》第34条对包括医调会在内的专业性人民调解组织的设立及其活动作出了准用性规定，医疗纠纷人民调解的实践经验实现了由地方政府令到地方性法规、部门规章再到基本法律的提升，全国性正式立法使医疗纠纷人民调解的成果得以顺利的固定与保全，这一耗时不足三年的制度化历程充分说明以诸暨模式和宁波解法为代表的实践模式对于化解医疗纠纷的针对性、有效性和社会认可度。在“发展是硬道理，稳定是硬任务”的宏观治理策略之下，纠纷解决的即时化与矛盾化解的在地化格外重要。所以，医疗纠纷人民调解之实践模式经由立法表达出的制度理性将很快被共识性的认知，大量的实现资源将被予以配置。

作为联合性部门规章，《意见》特别申明医疗纠纷人民调解组织的设立应遵循“因地制宜、循序渐进，不搞一刀切”的原则。这说明作为该规范性法律文件之主导性制定者的司法部清醒的意识到，限定设立时间、统一设立标准与机制构造的作法具有很大的局限性。然而，卫生部却硬性要求各地2010年底必须启动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，否则在平安医院考评中实行一票否决、取消地方卫生行政部门的系统内评优资格，以行政力量自上而下的强力推动医疗纠纷人民调解组织在地方的普遍设立。关于医疗纠纷人民调解机制在各地的构建，司法部强调区域差异的平和举措与卫生部强调划一推进的强硬举措之间形成鲜明对比和强烈反差，维护部门利益并争夺制度运行所需之支撑性资源的轮廓已然存在并愈发清晰。在实现制度化之后，能否妥当的控制乃至消弭部门之争，将实质性的决定着医疗纠纷人民调解机制的规范化程度和实效化水准。

2011年12月7日至8日卫生部、中央综治办、公安部、司法部、中国保监会联合召开的全国医患纠纷调处工作经验交流会透露：截至2011年10月，全国已成立医疗纠纷人民调解组织1358家，实现地市级以上全覆盖，县级覆盖面达到73.8%。据不完全统计，2011年1月到10月，全国医疗纠纷人民调解组织共调处医疗纠纷14976起，其中调处成功12218起，调处成功率81.6%，调解满意率达95%以上。[5]这些数字固然可喜，但背后隐藏如下问题不能视而不见：(1)适格人才的匮乏会影响医疗纠纷人民调解的有效性。适格的医疗纠纷人民调解员须同时符合“心”和“力”两方面的条件，前一条件是指“热心调解事业”，后一条件是指“具备医学、法律方面的相关经验与能力”。现实情况却是：有心无力者很多，有力无心者不少，心力兼具如诸暨医调会主任斯友全者稀缺。目标意在覆盖全国的官方推动难免在起初阶段就会普遍性遇到人才的短板，而人才的因素最终决定着医疗纠纷人民调解机制是否会流于形式。(2)经费保障的无力会使医疗纠纷人民调解步履维艰。诸暨模式和宁波样本之所以成绩斐然，离不开两地官方基于良好的财政收入而给予的充足经费保障。尽管医调会的工作经费可通过社会捐赠、公益赞助等合法渠道筹措，但其在很长一段时间内还得主要依靠同级财政拨款。《意见》要求医调会的工作经费由设立单位解决，经费不足的，由各级司法行政部门争取补贴。地方财政收入不错的广东惠州由于运行经费无法解决而耗费两年未能将2009年就已提出的构建医疗纠纷第三方调解机制的计划付诸实践的例子[6]，说明在地方财政收入吃紧的广大地区，缺乏刚性的既有经费保障模式会使不少医调会面临“有奶便吃，无奶饿着”的窘境。(3)医疗责任保险的不平衡发展会降低医疗纠纷人民调解协议的自动履行率。目前，医疗责任保险在我国尚不是强制性险种。基于对国有资产的监督与管理职能，权力部门可正当性的强制公立医疗机构参保;而针对越来越多的非公立医疗机构，权力部门若强制其参保，则不具有法律依据。在医疗责任保险被立法规定为强制性险种之前，公立医疗机构的参保比例远高于非公立医疗机构的整体状况很难得到明显的改变。也就是说，当医方为非公立医疗机构时，通过医疗责任保险来保证医疗纠纷人民调解协议之自动履行率的机制就不能被寄予全部的希望。另外，城市规模更大、医疗资源更为丰富、保险业务更为发达的宁波走商业色彩极浓的医疗责任保险之路，而城市规模偏小、医疗资源相对有限、保险业务有待发掘的诸暨采传统色彩极浓的医疗风险金之法，对比性的展示当前推行医疗责任保险须重点考虑城市规模的大小、医疗资源的丰富程度和保险业务的发达水准而有所为、有所不为，否则会出现过犹不及或半途而废的结果，致使赔付资金不足，进而会导致医疗纠纷人民调解协议之自动履行率的降低和司法确认程序[7]之启动率的增加。依赖司法确认程序来有效实现医疗纠纷人民调解协议之内容的频率次数越多，司法确认程序就越可能由“例外之策”转化为“常规之策”，这种转化与立法者“备而不用”或“备而少用”的制度创设初衷背道而驰。

身为医疗机构的管理者，卫生部对医疗纠纷带来的负面后果有切肤之感，其对妥当化解医疗纠纷之机制的期望比其他权力部门更为强烈，其以极大的热情、略显操之过急的划一型推动这一机制的动机可以理解、值得肯定。笔者指出这一不考虑区域差异之作法可能存在的问题与风险，意不在否定与批评，而在防止难题克服过程中时常出现的“好心办不成好事”和“出力不讨好”的现象，期待大量资源的耗费能够换来医疗纠纷的有效破解。

(二)慎之又慎：实地调查之样本选择的应然态度

在我国，2000年以来针对诉讼万能主义的检讨性反思从未间断、次第深入，解纷机制须与纠纷类型相适应的观念深入人心、几成共识，建立健全多元化纠纷解决机制的尝试如火如荼、日趋理性。与之相随，纠纷解决学逐渐从诉讼法学、仲裁法学、人民调解法学、律师法学等部门法学中剥离出来，成为一门综合性和实践面向更强的新兴交叉学科，并产生了不少代表性成果，如范愉的《纠纷解决的理论与实践》(2007)、左卫民等的《变革时代的纠纷解决：法学与社会学的初步考察》(2007)、徐昕的《迈向社会和谐的纠纷解决》(2008)、赵旭东的《纠纷与纠纷解决原论——从成因到理念的深度分析》(2009)以及范愉、李浩的《纠纷解决——理论、制度与技能》(2010)。时至今日，纠纷解决学若想获得更好的独立品格，就得注意保持其与规范法学之间的一定距离，就得将更多的精力放在现象解释和事实关注上，离不开归纳推理的方法和实地调查的途径。

归纳推理在量的方面需要较大规模之上、尽可能多的经验事实，否则就很可能导致结论的不周延。获得经验事实的途径虽具有多样性，但实地调查整体上无疑是可依赖性最高的。样本的科学选择至关重要，因为它直接决定着实地调查的效果有无及好坏。同为有效化解医疗纠纷，同处经济发达的浙江东北地区，诸暨和宁波的作法却截然不同。这说明，实地调查之样本的选定不仅要宏观的考虑东部与中西部间的差异、经济发达地区与经济欠发达地区间的差异、城乡区域间的差异，还要微观的考虑同一地区内部的差异。不经谨慎考量而确定实地调查的样本，会带来研究成果的说理无力，会削弱乃至动摇纠纷解决学对现象事实的解释力与概括力。即便是慎重的确定了实地调查的样本，研究者对由此得出的成果也不能过于自信或长时间的不加修正，因为未知样本可能存在、已知样本可能变动。

【作者简介】

刘加良，山东大学法学院讲师。