【摘要】精品学习网为您提供其它医药学论文：医疗纠纷人民调解的实践模式及其启示参考，以及写作指导和格式排版要求，解决您在写作中的难题。 

【出处】《政治与法律》2012年第6期

【摘要】发生的不可控性、社会化的极易性、原因事实的竞合性和化解依据的渐趋合理性是当前我国医疗纠纷的主要特征。我国各地目前正通过医疗纠纷人民调解实践来化解医疗纠纷这一世界性难题。浙江诸暨和宁波两地的实践模式表明：医疗纠纷人民调解之实践模式经由立法表达出的制度理性将很快被共识性的认知并被配置大量的制度实现资源，但不考虑区域差异的划一型官方推动可能会带来欲速则不达的后果;采取实地调查的路径提升纠纷解决学的研究品位时，须持慎之又慎的态度来确定样本。

【关键词】医疗纠纷;人民调解;实践模式;区域差异

【写作年份】2012年

【正文】

医疗纠纷属于世界性难题，是指法律地位平等的医患双方对医方的医疗、护理行为和结果及其原因、责任在认识上出现分歧而引起的有关权利义务的冲突，主要有医疗技术损害纠纷、医疗伦理损害纠纷、医疗产品损害纠纷和商业性浓厚的医疗服务纠纷四类。与医方庞大惊人的门诊量相比，医疗纠纷的绝对数量很小，但其对秩序、社会关系的破坏力不可小觑，其消极效果与负面作用比较明显。正处于利益多元、矛盾叠加、纠纷多发之社会变革关键期的中国对医疗纠纷的化解不得不给予高度重视。当前，以切断介入的第三方与医方、卫生行政管理部门之间的利害关系来赢取生命力与口碑的医疗纠纷人民调解机制方兴未艾，各地的相关实践不尽相同。以当前医疗纠纷的主要特征为基点，对具有典型性的诸暨模式和宁波解法进行分析和阐释，有助于在制度运行和学术研究两个层面获得有益启迪。

一、当前我国医疗纠纷的主要特征

医疗纠纷诸特征的重要性不是一成不变的，随着时间的推移，有的提高，有的降低。囿于特定时空，概括提炼出医疗纠纷的主要特征，便于对医疗纠纷形成准确、清晰的认识与把握，进而可为分析和阐释医疗纠纷人民调解的实践模式提供智识上的支撑。笔者认为，当前我国医疗纠纷的主要特征包括如下几个方面：

(一)发生的不可控性

医疗纠纷在发生层面的不可控性是由医疗损害的不可控性所决定的，而医疗损害的不可控性和传统医学难题的众多性、医学发展的未知性与渐进性、医疗过程的多样性、医疗结果可理解度的偏低性、医务人员认知水平的相对有限性、患者疾病机理的复杂性、患者体质的个别差异性这些因素综合性的紧密关联。整体来看，医疗行为与疾病好坏之间因果关系的必然性被社会公众不当的高估，不小的偶然性却被非理性的忽视。此一状况致使医疗行为的效果与患者一方的预期之间时常不出意料的出现或大或小的距离。面对如此距离，患者一方对医疗损害构成要件及责任的判断并不更多的严格依照规范性法律文件进行，而是更多的主观性依照医疗损害是否存在、程度轻重、损失多少来进行。概括而言，正是医疗行为实际效果与预期效果之间的偏离和医疗损害判断依据的不同导致医患双方的相关认知呈现难以消除的差异性。这种差异性认知以外在化的方式表现为“利益冲突”，便会使得医疗纠纷的发生成为客观性事实。

(二)社会化的极易性

医疗纠纷发生后，医患双方借助自身的力量通过提醒、唤醒、压服、和解这四种方式实现纠纷的自我解决，无疑是不错的选择。然而，“医患双方主观上已展开的实质性对抗”让提醒首先退居幕后;“医疗纠纷成因的非道义性”让唤醒继而难为“无米之炊”;“医方不具备暴力性强制力量”让压服进而失去哪怕丁点的用武之地;“患者臆测医方敛财、医方臆测患者闹事的趋恶假定所诱发的信任匮乏”让和解这种最具制度建设意义的自我解决方式最终也束手无策。

当没有中立第三方介入的自我解决方式均不能奏效时，医疗纠纷的社会化便不可避免。医方选址多在城区中心位置，毗邻交通繁忙、商业繁华地带，医疗纠纷的社会化易引发严重影响社会秩序的群众围观。医疗纠纷的社会化引发的对医方场所三番五次的冲击和对医务人员并不鲜见的杀伤，构成对医疗秩序的严重破坏，医疗职业对从业人员的吸引力因此大幅削减。依常理推断，医方应积极尽力的避免医疗纠纷的社会化、扩大化。但“刻意让步即认错，息事宁人即理亏，道义补偿即心虚”之有错推定逻辑的大行其道、“患者恒定为弱势一方，医方恒定为强势一方”之大众看法的难以撼动、“不加区分的同情弱者”之社会心理的根深蒂固、“人人都可能成为患者，此纠纷中患者面对的一切，明天你都可能面对”之普遍意识的深入人心、“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔，有闹必赔”之奇怪现象的由来已久与强势持续、以追求眼球效应为依归之媒体报道的倾向性恶意炒作与不恰当声援以及医闹队伍的职业化、规模化、专业化，使得医疗纠纷的社会化成为易如反掌之事。

(三)原因事实的竞合性

医患双方都得尊重对方意志的自主性，任何将自己的意志强加给对方的作法都不具备法律上的正当性。患者可以自主的选择医方，医方在未经患者一方同意的前提下原则上不得实施任何诊疗行为。这些核心要素说明医患法律关系在本质上属于平权型法律关系，而非隶属型法律关系。作为以主体地位平等为基本表征的民事法律关系，医患法律关系通常表现为患者一方对医方的债权请求权，此种债权请求权可能基于合同而发生，也可能基于侵权而发生。从过程上看，患者一方就诊和医方同意接诊与合同成立需经过的要约、承诺之要件相符合，承担各项医疗费用是患者一方的主要合同义务，提供相应的医疗服务是医方的主要合同义务，尽管这种合同多不具备书面性且医患双方的权利义务多不具备合意性;从结果上看，作为高度注意义务的负担者，医方理应为医疗过程中违反此义务而产生的损害承担赔偿责任。由于医疗行为、医疗损害皆是过程与结果的高度结合，所以医疗纠纷的发生原因具有二元性，违约和侵权作为医疗纠纷的原因事实都不会缺席，可能的医方责任便会出现违约责任与侵权责任的竞合，患者一方便会获得确定其诉求之性质、范围、保护手段的自主权利。

(四)化解依据的渐趋合理性

在《侵权责任法》于2010年7月1日施行之前，化解医疗纠纷的实体法依据中先后出现了《医疗事故处理办法》(1987年6月29日发布，2002年9月1日失效)和《医疗事故处理条例》(2002年9月1日生效，其中第五章“医疗事故的赔偿”因《侵权责任法》的施行而废止)两部行政法规。这种状况使医疗纠纷不得不被区分为因医疗事故引起的医疗纠纷和因医疗事故以外的原因引起的医疗纠纷。前者按行政法规的规定处理，鉴定由鉴定委员会或医学会组织，赔偿标准较低;后者按《民法通则》和司法解释的规定处理，鉴定由司法鉴定机构组织，赔偿标准较高。行政法规借“授权立法”的名义长期作用于医疗纠纷的处理，没有实现医患之间的利益平衡，医方却由于相关的规则设计获得了不当的倾斜性关照，医疗纠纷处理的实体法适用长期陷于混乱、争议之中，法律规则在化解、预防医疗纠纷方面扮演的角色令人失望。《侵权责任法》第七章对“医疗损害责任”予以专门规定，以是否由医疗事故引起为标准对医疗纠纷进行类型区分的价值因此大为降低，医疗纠纷由行政法规和民法共同规制的时代因此得以终结，“侵权责任属于民事基本制度，不得由行政法规加以规定”[1]的立法原则被借此加以庄严宣示。另外，《侵权责任法》通过规定医方说明并征得书面同意的义务(第55条)、尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务(第57条)、认定医疗机构有过错的三种情形(第58条)以及规定医方的三项免责事由(第60条)，采取“过错客观化”的方法，放弃了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条有关医疗侵权诉讼实行证明责任倒置的先前方案，为医疗纠纷的处理提供了更为明确、更具操作性的证明责任分配规则。

二、医疗纠纷人民调解的实践模式

从机构的设立时间上看，虽然浙江诸暨与宁波推行医疗纠纷人民调解机制要比江苏苏州和陕西省略晚，[2]但从规则建设、运行状况与效果、可资学术分析的材料、外在评价来看，诸暨与宁波的作法更具研究价值。

(一)诸暨模式

2008年10月17日、23日，浙江诸暨市先后以诸政发【2008】55号、政府令第30号发布《诸暨市人民政府关于建立诸暨市医疗纠纷人民调解委员会的工作意见》、《诸暨市医疗纠纷预防和处置暂行办法》，为诸暨市医疗纠纷人民调解机制的构建提供了规范性依据。由诸暨市司法局负责组建的医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调会”)于2008年12月1日成立，有专职调解员3名，兼职调解员27名，聘有市内外医学专家30名和法学专家23名。其中，担任主任的专职调解员斯友全拥有法律职业资格和主治医师职称、从事过卫生管理和信访工作，另两名专职调解员分别为具有丰富民间调解经验的退休司法所长和具有较好医学理论知识与文字处理能力的医学院校毕业生;兼职调解员均为乡镇街道调委会和综治中心负责人。医调会工作经费和调解员工资、专家补贴由诸暨市财政保障。医调会有专门的办公场所和专用车辆，2010年上半年迁至位于诸暨市人民法院对面的新址有近200平米的面积。医调会不收取医患双方的任何费用，赔偿金、补偿金由作为第三方的医调会从医疗风险金中即时支付，不但可防止调解协议达成后医患双方因履行、反悔等原因而产生新的利益冲突，而且可通过避免经营成本等额外支出来确保有限的医疗风险金全额用于医疗纠纷的赔偿、补偿。医疗风险金由诸暨市卫生局按“以收定支、收支平衡、保障适度”的原则组织实施，全市各类医疗机构及其职工共同参加，医疗机构按年业务收入和职工人数缴纳，分机构账户和统筹账户，医方的赔偿、补偿款项先从其机构账户列支，超过部分再由统筹账户补足;医方赔偿、补偿超额的，取消其先进评选资格、实行考评扣分并提高下一年度的医疗风险金缴纳比例。截至2011年6月底，医调会共受理医疗纠纷540件，调解成功514件，赔偿、补偿总金额为840.2万元，其中医方承担责任的411件，医方不承担责任的103件，[3]取得了“患者信任、医院平安、政府满意”的良好社会效益，诸暨医调会因此被评为2010年全国模范人民调解委员会。

结合去粗存精、去伪存真后的各种调研材料，笔者认为，医疗纠纷人民调解的诸暨模式得以形成并良好运行的核心条件在于：1、医调会的中立立场。位于诸暨的医疗机构绝大多数属于公办性质，它们的人财物由卫生局管理，它们与卫生局之间利害攸关、利益关联。患者一方对其作为医疗纠纷行政调解的主体并不信任，通常持强烈怀疑的态度和严重对抗的心理。非中立性使卫生局主持的行政调解在化解医疗纠纷方面的有效性大打折扣，而医调会与医患双方均利益无涉，辅之其民间性、专业性、公益性，能够及时了解医疗纠纷的有关信息、缓解或消除医患双方的对抗情绪，防止医疗纠纷的扩大化并实现权威且妥当的化解。2、物质和人员的充分保障。诸暨经济繁荣、民殷商富、产业发达、活力充沛，居福布斯中国大陆最佳商业城市第15位，2010年居全国县域经济基本竞争力第13位，地方财政收入十分可观。对于医疗纠纷人民调解这一有益于“保障医疗安全，维护医疗秩序”的机制，诸暨官方愿意并能够从办公场所、车辆、经费、人员编制等方面给予充分的物质性保障。另外，作为医调会的主任，斯友全的过往工作经历、职业资格、说理能力、奉献精神、廉洁自律意识除了有利于从“是否该赔、该赔什么、该赔多少、为何赔”的角度使绝大部分的医疗纠纷贴着“魅力解决”的标签实现“调结事了”，还有利于防止医疗风险金支付过程中可能出现的权力寻租和大额医疗纠纷自我解决中可能出现的国有资产流失。此后一项益处值得强调，理由在于：(1)针对医疗风险金是否支付、支付多少、如何支付等问题，在既有的制度框架内医调会主任拥有几乎很难进行有效监督的权力，如不严格自律，其完全可以通过自己作为或合伙作为的方式谋求不当利益。(2)根据《诸暨市医疗纠纷预防和处置暂行办法》第25条第1款的规定，医疗纠纷发生后，双方可以向医调会申请调解;赔偿金额可能在1万元以上的，医疗机构应当申请医调会主持调解。根据这一规定，针对赔偿金额可能在1万元以上的医疗纠纷，医方与患者一方之间进行“私了”的资格受到剥夺，廉洁公正的医调会主任通过调解过程中的严格把关可让医患双方通过恶意串通就高额赔偿达成合意进而侵占国有资产的作法成为“用叉子喝汤”的不可能之事。可以说，对于诸暨医疗纠纷人民调解取得的成绩，斯有全主任的出色表现发挥了举足轻重的作用，所以在其退休之前尽快寻找到合适的替代人选十分必要。3、医疗风险金的有效筹集与使用。医疗风险金制度旨在以互助共济的方式在卫生系统内部分担医疗责任风险，以诸暨全市的医疗安全态势整体平稳和总赔偿、补偿数额不是很高为前提条件。这两个前提条件如果不同时得到满足，医疗风险金的筹集就不会得到医疗机构的支持。“奖励结余，惩戒超额”的年度考核办法在制度上可保证医疗风险金总额的异常性增加和激励、鞭策医疗机构强化内部管理与安全意识以降低医疗风险。