三、知情同意权的应用

任何一个医疗行为都具有一定的侵袭性，对患者的免疫力会带来一定的损害，同时也可能带来患者生命的终止。医疗服务的不够完善和不足常带来不可避免的医患纠纷，为此医方在医疗活动中必须履行注意义务，取得患者的同意，尊重患者的人格。知情同意权在医疗活动中的应用，其目的是对患者人权的尊重。医疗知情同意权是对医疗行为的理解和约束，其原则是为了达到疗效最佳、安全无害、痛苦最小、经济实惠等目的，同时也使患者的经济损失降到最低限度。下面将介绍一例我国目前最多的一类涉及患者知情权的案件。

原告王某诉称，1998年1月，原告在被告处(某妇幼保健院)剖腹生产，出院后感腹部疼痛，于当年3月又入住被告处，但未能治愈。原告长期受疼痛折磨，无法从事正常工作。 2002年1月，原告因腹痛难忍，前往医院检查，B超显示原告左侧囊肿与包块达9.8厘米。原告此时才想起曾在被告处两次住院的情况，回家找出病历，发现1998年1月被告为原告实施剖宫产手术时，未经原告同意，擅自切除了原告的左侧卵巢，结扎了原告左侧输卵管，导致原告左侧输卵管积水。被告的行为已导致原告残疾，给原告带来巨大的心理压力和精神损失。为此，原告要求被告赔偿医药费、营养费、残疾者生活补助费、残疾赔偿金、依靠受害人实际抚养者的必要生活费等费用共计20万元，精神损失费4万元。

本案争议的焦点是医院未经患者同意切除组织是否侵害了患者的知情权，是否应承担责任。法院经审理后认为，医院接受患者求诊并予以诊治，医患双方即形成医疗合同关系。医院及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。被告对原告施行手术，却在病案中无患者或家属的书面同意意见及签字，违反了《医疗机构管理条例》第33条的规定(注释4)，在医疗行为中存在过错。被告存在的过错医疗行为与原告左输卵管积水之间因果关系不能排除，故被告应对原告患左侧输卵管积水付损害赔偿责任。法院判决被告一次性赔偿医疗费、营养费、误工费合计3.3万元，驳回原告的其他诉讼请求。

诸如此类“好心不得好报”的事情经常发生在涉及患者知情同意的医疗诉讼案件中，类似的案件还包括未经患者同意，在实施胆囊手术时“好心”的切除了被发现已经病变的阑尾组织;在切除一侧病变乳房时对另一侧进行了探查，将该“病变组织”顺便切除等等。此类案件的审理结果对医务人员的心理造成了极大的影响，进而严重影响了其为患者治疗的积极性，然而这正是法律残酷之所在，因为根据法律规定，未经患者同意，医生不得对其进行手术，包括患者同意切除甲组织，则医生顺便切除其存在病变的乙组织的行为将构成侵权，除非在紧急情况不得已而为之。对于本案医务人员正确的做法，应当是重新获得患者或家属的授权，履行告知和签字手续。

所以为了切实有效地保障患者的知情同意权，维护患者的利益，减少医疗纠纷的发生，在医疗机构履行告知义务时应注意以下几点：

(一)履行告知、取得同意的形式。医疗机构往往是口头告知(除手术之外)，一般缺乏全面、准确的告知，也缺乏能够成为有效法律证据的告知文书。一方面，由于情况紧急、患者家属的文化素质和理解能力，以及医生口头提供情况的真实性、准确性等因素的存在，可能无法真正实现患者的知情权;另一方面，按照现行司法解释，对于医疗事故的侵权责任医疗机构应当就自己不存在过错以及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系举证。因此，一旦医疗纠纷被诉诸法院，医疗机构将无法举证证明自己已尽到告知义务，或无法提供患方的书面签字，而承担败诉责任。所以，医疗机构应当注意在履行告知义务，实现患者知情同意权时，原则上应当尽可能书面化。在紧急情况下无法书面告知时，应当明确要求其在事后临床医务人员或其他相关医疗服务人员忠实、详细进行的记录上签字证明，作为医学证明材料。最高法院证据规则的司法解释出台以后，部分地方在紧急情况下履行告知义务无法书面告知时，采用了录音录像等方式加以记录，这也是值得借鉴的。

(二)告知的方式。告知应当选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响，尽量采用通俗的语言，认真履行告知义务。在医疗活动中，医疗机构常要求患者或其家属签订某些协议，如输血协议、麻醉同意书、手术同意书等，这些协议无一例外地均以免责或限制责任条款为主。但这种约款本身除了能够证明已经尽了告知义务、满足了患者的知情同意权之外，并没有什么法律意义(注释5)。

(三)我国医疗实践中一直将病人作为治疗的服从对象看待，遇到紧急情况或危重病情时，首先考虑的是向患者家属交代，而对病人本人却保密，这种做法需要进一步研究。应当明确患者知情同意权的主体是患者本人，只是在特殊情况下才能由他人行使。而且，在告知时应当注意保护患者的隐私权，对于在医疗活动中获知的患者隐私，未经患者本人同意，不得向他人泄露。

(四)医疗机构及其医务人员应当全面、真实、准确、客观地履行告知义务，不能有所选择或保留，不宜带有倾向性，应当由患者或其监护人等在医务人员的帮助下自主作出选择，切忌误导或者不适当地影响患者，否则，将为未来的医疗纠纷埋下隐患。

注释：

1、这是1964年在芬兰首都赫尔辛基召开的第18届世界医学大会上通过的《赫尔辛基宣言》中提出的。

2、知情同意权这一理念来源于1914年美国纽约上诉法院的一个判例著名的卡多佐大法官提出：“每一个精神正常的成年人有权决定(别人)可对他的身体做什么”。

3、知情同意的概念是在第二次世界大战后纽伦堡审判中提出的，在第二次世界大战中，纳粹集中营的纳粹医生强迫受害者接受非人道的人体实验，其行为令人发指、触目惊心，1946年在纽伦堡审判中，人们深刻的意识到没有征得受试者同意而对其进行人体实验的道德和法律问题，国际社会对法西斯医学研究的罪行进行反思的第一个结果就是在1947年通过了《纽伦堡法典》。

4、1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

5、在我国《合同法》第五十三条中明确规定：“造成对方人身伤害的免责条款无效”。

参考文献:

1、 张宝珠，刘鑫主编《医疗告知与维权指南》,人民军医出版社,2004年3月

2、 卢小红，《医疗实践中影响患者知情同意权实施的原因分析》，现代医院杂志，2004年5月

3、 王健，《知情同意，医患关系的死结》，载于法医网，2004年9月

4、 高祥阳，陈宇主编《医患纠纷?医疗事故赔偿?患者维权完全手册》,中国城市出版社，2003年3月

5、《医疗事故处理条例及其配套规定》,中国法制出版社,2002年4月

作者：周敏

总结：希望其它医药学论文：浅谈医疗活动中患者的知情同意权一文能为大家带来帮助。

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