二、医方过错的判断基准

侵权责任法赋予了医方全面系统的诊疗义务，医方违反诊疗义务的应推定过失。医方作为医疗专家群体中的一员，要尽到所属群体的合理谨慎的标准。医师应该遵守的是该行业中一般人的注意标准，即此时“注意义务的标准应该是具有该种技能的普通从业人员的标准”。他们不负有侵权责任法意义上的严格结果义务，也无需显示最高超的专业技巧，一个公认的准则就是，拥有从事某个特殊职业胜任之人的通常技巧就足够了。但诊疗行为中合理的注意义务在本质上是一种专家责任，诊疗行为也具有专业性、自由裁量性、危险性和风险性等特点，如何判断医疗机构及其医务人员的诊疗行为尽到了合理的诊疗义务，值得进一步探讨。

(一)基本判断标准

医方过错判断遵循的基本标准有两种观点，一是医疗常规说，二是医疗水准说。在侵权责任法出台之前，我国对医方注意义务的判断，通说认为是“医疗常规”标准。《医疗事故处理办法》(1987年)及《医疗事故处理条例》(2002年)的规定，均以医疗行为是否违反法律法规等来判断注意义务的违反与否。侵权责任法一方面坚持医疗常规说，如第58条第1款的规定，违反了法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的，推定医疗机构有过错;但另一方面，侵权责任法在第57条、第60条第1款第3项使用了“当时的医疗水平”的提法，在注意义务的判断上似乎又采取了“医疗水准”说。在侵权责任法理解和适用上，难免会出现到底以何种标准判定医方诊疗义务的疑问。

医疗常规说认为，如果违反了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”，就推定其有过失。由于医师的注意标准通常超越合理人标准，实践上认定比较困难，医师注意标准很大程度上依赖该行业之惯例。法典化的专业技术标准和专家证言可以视为专业惯例的具体形式。如果行为人的行为不符合医师职业中通常专业人员所具有的知识、经验和技能水平，该行为人就会被认定有过失。该客观的行为标准在一定程度上是建立在这样的观念之上，即作为专业人员的行为人不应该浪费那些轻易就可被避免损害的资源。这一行为标准也是基于这样的事实，患者对于医师的表现应当有一定程度的预期，而要求公众在寻求专业服务时查明每一专业人士的特定资格是不切实际的。美国法上，注意义务的判断标准是与医疗常规接近的医生的执业标准(professional standard)。传统的医生的执业标准，是指某一临床专业的常规(customaryor usual practice)。 1970年Blair v.Eblen案，法官将医生的职业标准发展成了“执业群体接受的标准”(acceptablepractice)—同行中合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的应具备的医疗技能，履行相同的照护义务。在医疗诉讼中，双方律师一般会利用出版物的职业标准和指南，来证明某一特定临床情形下的“可接受的执业标准”。医疗常规说的优势在于，用一个普通的职业合理人的注意标准要求医方，对于医方而言压力较小;同时，医疗常规标准具体、刚性而容易判断，实操性较强。但学者认为，医疗常规相对于不断发展着的医疗实践有一定的滞后性，采取此标准不但难以认定医方的过错，损害患者利益，同时也使医方墨守成规，采取保守或者防御医疗，影响医学进步。

医疗水准说认为，医方诊疗行为除了遵循医疗常规之外，还应达到当时的医疗水准，否则构成医疗过失。德国法上认为，医师的过失行为是否属于技术过失，应依据实施医疗行为当时的医疗水准加以判断。日本、英国等以“医疗水准说”作为诊疗义务的判断标准。按照日本学者的解释，所谓的医学水准，可以分为作为学问的医学水准和作为实践的医疗水准。前者乃是学界的水准或者说是研究的水准;后者乃是以前述水准的智识为前提，结合医疗实际经进一步研究逐渐一般化、普遍化而固定下来的技术水准或经验水准。要称得上已达成医疗水准，至少应已达以下状态，即所在地域的大多数专科医生已大致将该疗法用于临床实际且达成该医疗水准的器械、设备等也已相应地普及。{13}决定医疗水准的因素包括学术界的不断尝试、实践经验的积累、医疗技术设施的改善等。日本福冈高判昭和57年6月21日的判决中阐述道：作为新疗法发表的作品，为正在进行实验的作品，在检讨远期成绩，比较自然经过，确认治疗效果与副作用，经医学会一致认定后，再进行普及、教育，开始作为临床专门医的治疗方案确定下来。该段判词形成了医疗水准的初步理论，此后经过早产儿网膜症的上百件案件，促使这一理论的地位最终确立，成为医疗过失的抽象判断标准。后来，日本法院确立了以诊疗当时临床医学实践中通常医师之正当技术水准为判断标准，但不是其他服务合同领域确立的平均水准。{14}在Roe v. Minister of Health一案中，由于消毒水从针管上看不见的缝隙中渗漏进去，污染了麻醉剂，造成原告瘫痪。该案发生在1947年，鉴于当时的水平还无法预见这样的危险，英国上诉法院因此认为医院的管理部门没有责任。Lord Denning认为，“不能戴着1954年的眼镜看待1947年发生的事故。”医疗水准说的不足在于：其一，该标准不够明确，难以有效适用;其二，该标准重视医疗的普及程度，对医疗技术的钻研强调不足，从而使医方的责任范围过于狭窄;其三，医疗水准强调医疗的普及化，与高度专门化的实际情况不符。其优点在于，较好地协调了医学进步和医方责任之间的紧张关系，同时为医疗行为确立了统一的标准，有利于法律对医疗行为的统一规制，能较为公正地处理医患纠纷。

事实上，医疗常规和医疗水准二者之间虽然存在一定差异，但二者通常并不是对立的。医疗常规是在一定医疗水准下的产物，一定的医疗水准也必然反映在特定的医疗常规上。但医疗常规强调实践中普遍采取的诊疗方法和手段，它可能落后于当时的医疗发展水平。医疗常规注重医疗方法手段等的规范性，医疗水准更关心医疗的有效性和安全性是否在临床上被认可并已经被接纳为临床实践的目标。{15}二者脱节时，应以医疗水准说为是。首先，医疗水准说较为广泛的适用范围，除了说明诊疗义务和诊疗过失外，还对其他医疗过错(如确定说明告知义务的范围和程度)、因果关系和损害等有适用价值。其次，医疗水准的适用，有助于患者权益保护。医疗行为虽然不能保证特定的治疗结果，但每一个患者无不是抱着最大的希望进入医疗机构接受治疗，并期待最好的治疗效果出现。作为该种期待的回报，医疗机构应该善尽所有技术和诊疗方法救治病患。最后，医疗水准说为法院处理医患关系提供了指南，有助于调整诊疗常规和医疗惯例中存在的不合理之处，革新医疗惯例和常规，整体上提升医疗理论研究和临床实践的医疗水平。德国实务界认为，“医师及其他医疗工作者，必须通晓进步的医学，熟悉最新治疗方法，若因其存在着安逸，或固执傲慢的心理，致对于新的医学理论闭锁无知时，为法所不许。”{16}我国侵权责任法第60条第1款第3项规定，医方已经穷尽了当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担责任，业已将当时的医疗水准作为判断的基准。

(二)医疗水准标准的相对化

在侵权责任法三次审议稿中曾规定，在“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，但立法审议时被删除。由此，确定诊疗义务时是否需要考虑上述因素便成为司法实践中必须回答的一个问题。

否定的观点认为，删除说明我国立法对于医务人员诊疗义务的判断采取的是客观判断的标准，医务人员个人的学识、技术能力、个人的研究水平、从业经验的差异，不能成为减轻其注意义务的理由。{17}肯定的观点认为，侵权责任法考虑到诊疗行为的实际情况很复杂，删除了前述规定。地区、资质等因素能否在适用本条时考虑，应当结合具体情况。法律、行政法规、规章以及诊疗规范规定了具体要求和具体操作规程的诊疗行为，医疗机构和医务人员一般都应当遵守，不应当因地区、资质的不同而有差别。有的诊疗行为在有的情况下，可理解为包括地区、资质等因素。

医方的诊疗义务要在达到整个社会(国家)基本的医疗水准基础上，体现一定的相对化。一方面，法院通常不会因为行为人具有更丰富的经验而提高注意标准，同样也不会因为行为人是初学者就降低标准。初学者虽需要鼓励，但有证据显示其所造成的事故在事故总数中的比例远远大于他们在职业人群中所占人数比例。社会的首要任务是给予受害者损害赔偿，这一考虑超出了其他的竞争因素，因此初学者被要求具备在特定职业或者活动中应具备的合理技术及其熟练程度。如“实习医生”虽不能达到经验丰富的医生的标准，但也要依据后者予以判断。我国实现了统一的医师考试、统一的医院分级制度，建立较为完善的诊疗常规体系，因此应坚持基本的国家标准。另一方面，医方诊疗义务还应该体现一定的差异性。从比较法来看，日本的医疗水准说就经历一个从绝对到相对化的发展过程，而目前“医生或医疗机构的过错或注意义务违反的判断构造，……乃是以关于‘有效性和安全性得以确认’的疗法的知识为第一标准，而以医生或医疗机构的专科性、地域性等诸情况为二次性标准的判断构造。”从立法本意上看，侵权责任法规定的“当时的医疗水准”是指在一定时期的医疗水准，它有相当的客观性和易于识别的特点。但我国幅员辽阔，各地医疗水准发展客观上存在较大差异，加上医疗行为因时间缓急、医疗机构资质的不同，也具有相当的差异性。我国司法实践中考虑这些因素时，应以时间的紧迫性、地域的差异性和医疗的专门性为限，不宜做扩大化解释，以免影响医疗水准判断的客观性和统一性。

三、推定医方过错中应注意的问题

诊疗过错以违反诊疗义务为判断基准。我国侵权责任法第58条第1款第2项规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。那么是否遵守了所有的法定义务即无医疗过错?是否所有的法律规定均产生法定诊疗义务，进而产生医疗过错?

对于第一个问题的答案相对较为统一，即行为符合法律的规定并不必然意味着被告的行为是合理的。在法国法上，加害人的行为符合具体规则并不“当然”使其免于民法典1382、 1383条的责任。“要求某人遵循适当的行事规则比法律或者法规之规定的要求更高，善良家父甚至在法律不要求其在当时条件下如此作为的情况下如此作为。”在该立法中，无明文禁止的行为都是法律许可的行为这一原则显然是不适用的。在德国、希腊和葡萄牙等国家，情形大体相同，即法院不会仅仅因为遵守了法定义务，就认为一个人的行为是必然可以接受的。主要理由在于私法上注意义务的自主性和侵权法本身的独立性决定的，因为法制统一的要求并非意味着当今高度复杂的法律体系的各个部分的评价标准都是一致的。{18}注意义务显然是一个由不断点构成的注意义务群，法定义务只是义务森林的部分群落，而绝非全部。因此遵守了部分法定注意义务，但忽略了其它更为严格的注意义务，应认定行为是有过错的。例如，日本最高法院1976年一例关于疫苗接种的案件中，医师对上千名受种者接种，仅依照惯例询问“是否健康”后即加以实施，结果一些人第二天发生过敏现象，法院判决认为医师仅进行简单询问是不够的，应对每位受种者当时的身体状况进行具体详细的询问，因此法院判定医师存在过失。医界人士普遍认为在对上千人进行集体接种时要求医师对每个人进行分别询问是难以做到的，但司法界认为，为更切实保护患者利益，必须要求医师充分履行问诊义务。很多医师在医疗损害赔偿诉讼中提出自己省略某些问诊内容的做法是医学界的惯例，因此不应认定违反问诊义务。但日本最高法院认为，医疗界惯例不能直接影响法律上是否违反注意义务的判断。可见惯例并不必然具有合理性，法律上判断应该依据医疗水准和立法规范目的来决定。

至于第二个问题，则有两种不同的观点。德国法上并非所有依法产生的注意义务均为侵权法上的注意义务，即以特定个体或者群体的利益保护为目的之公私法律规范所生之注意义务，才具有侵权法上之意义，专门以保护社会公益或者社会秩序为目的的规范不是侵权法上注意义务之渊源。在日本法上，管理法规中只有属于保护法规的，才能被用作注意义务规范的。英美法上同样如此。英美法上对法律之违反“能否存在一个私权之诉”(could a privateaction lie?)，关键看法律规范保护客体是公共利益还是个人利益，法定注意义务首先要保护的是个人利益，或者保护公众的一般利益并附带保护个人，否则原告即不享有“私权之诉”。与此不同的是，在法国、比利时和卢森堡立法中，侵权法不仅适用于旨在保护私人利益的行为标准被违反的情形，违反任何一个制定法均可以构成一个诉讼。如在法国，“在受到人身伤害的情况下，个人可将其请求建立在违反行政规定或者侵害公共利益之上。”[1]此种做法的原因在于，该种立法中人们认为制定法不能做出类似的限制(即以个人利益为限，笔者注)，且限制会导致法律的不确定性。同时，采取这种一刀切的方法可能带来的任何不便，均可以通过灵活的因果关系和损害的概念予以消弭。基于以上两点，法国法维持了严格注意义务标准。我国司法实践中也有人将过错与法律法规的违反予以等同，但将二者等同会导致注意义务的严格化和普适性，而这一点不符合我国的司法功能认知。通说认为，法律规范和注意义务在立法目的、内容和阶层等方面可能存在较大差异，宜将二者予以区分，由此，并非所有的法律规范均产生诊疗义务，对法律规范的违反也就不必然存在过错。

综上可知，并不是遵守了所有的法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，医疗机构就一定能免责。法定注意义务为法律或准法律规范所确立，但其不过是医疗水准决定的社会必要注意义务群中的一部分。另一方面，现有法律规范体系中，涉及到诊疗行为的，并不一定具备注意义务性质，应甄别诊疗义务和医疗水准的差异，结合具体的法律规范目的予以考察，分析受害人、损害以及侵害方式等，是否落在法律规范体系的保护范围之内。我国侵权责任法第58条第1款第1项将违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，作为推定医疗机构过错的情形之一。事实上，注意义务的违反是过错判断的基准，违反规范性法律文件规定的诊疗常规推定为过错，肯定了法律规范中一定包含了诊疗义务，这就将诊疗义务与规范性法律文件予以绝对等同。如前所述，法律规范的规范目的可能是出于管理方面的需要，也可能落后于当时的医疗水准，即便医方违反法律规范，也不一定违反诊疗义务，更不一定存在医疗过错。同时，没有违反法律规范规定的诊疗常规，也有可能违反诊疗义务。虽然对后一种情形侵权责任法没有限制，但实践中经常将是否遵守法律规范作为终极判断标准，因此该规定也会带来医疗过错以医疗常规为最终判断依据的问题。由此，第58条第1款第1项的规定，应该作如下理解：其一，诊疗义务以医疗水准及相关因素为基准，不违反法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，并不必然意味着没有过错;其二，违反法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，只有医方在违反诊疗义务的情形下，才推定医方存在过失。此处立法的目的仅在于法律规范中有诊疗义务的情况，不能推而广之，应对该条作限制性解释，填补法条的漏洞。{19}其三，即便医方违反了规范性法律文件中的诊疗义务，也仅能“推定”医疗机构的过错，而不是“视为”或者直接认定有医方有过错，医疗机构可以侵权责任法第60条规定为由予以抗辩。