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2014-05-23
2.3 超极化停搏液
超极化停搏(Hyper-polarized cardiac arrest)是用ATP敏感的K+通道开放剂、Na+通道阻滞剂等使K+通道在静息电位时开放，细胞内钾溢出，跨膜电位差减小，避免钙内流，使动作电位不能形成，从而使心肌自然静息于超极化停搏状态。超极化停搏能减少离子泵启动时对ATP的需求，减少细胞内钙离子，减轻钙超载引起的心肌缺血再灌注损伤，研究显示[15、16]，对心功能恢复优于去极化心脏停搏液。
王玺胜等[17]应用含不同浓度的尼可地尔(Nicorandil)超极化心脏停搏液灌注未成熟兔离体心脏，血流动力学及心肌酶学等结果显示，对未成熟心肌的有明显保护作用，并优于单纯晶体停搏液。Yu T等[18]对大鼠离体心脏的研究显示，线粒体ATP敏感的K+通道在吡那地尔(pinacidil)超极化停搏液对心肌保护过程中可能起重要作用。由于此类药物对血管平滑肌K+通道也有开放作用，因此可扩张冠状血管，改善心肌血流灌注[19];同时也可引起全身组织器官的血管舒张，导致机体血压下降，在临床应用上受到一定限制，如何筛选出高选择性K+通道仍有待进一步深入研究。
2.4 冷含血停搏液
冷含血停搏液(cold blood cardioplegia)是温血和晶体停搏液按4∶1比例混合后降温至4℃配置而成。与单纯晶体停搏液相比，含血停搏液可使心脏停搏于有氧环境，使无氧酵解降低;氧合血停搏液含有葡萄糖等营养物质，能为心肌提供丰富的代谢底物[20];血中蛋白成分具有胶体渗透压，能有效预防心肌水肿，并补充缓冲物质;避免大量灌注晶体停搏液造成的血液稀释和机体内水超负荷及组织水肿;对缺氧发作的心脏有保护其收缩及舒张功能。
Braathen B等[21]对80例行主动脉瓣置换的病人使用冷含血心脏停搏液，结果显示，术后血中肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)及肌钙蛋白-T(cTnI)的水平明显低于冷晶体停搏液组。Fannelop Tord等[22]动物实验显示，应用冷血停搏液间断灌注心脏，在开放升主动脉后心脏收缩功能恢复较好，术后血清心肌肌钙蛋白-T释放少。该技术已得到了普遍的认可，在临床上广泛应用，并取得良好的心肌保护效果，有逐渐取代冷晶体停搏液的趋势。但冷血停搏液在低温情况下红细胞功能丧失，灌注时可致冠状动脉微血栓形成，可致心肌局灶性坏死和冠状动脉内皮细胞损伤，并含有炎性介质和白细胞，加重了心肌损害[23]。
2.5 冷自体血停搏液
近年来，有学者提出应用自体静脉血经紫外线照射充氧( ultraviolet blood irradiation and oxygenation,UBIO)后配置成心脏停搏液。舒义竹、向道康等[24]研究证实，UBIO心脏停搏液能减少心肌酶渗出，增加心肌ATP储备，降低心肌损伤标志物的水平，具有较好的心肌保护作用。张青等[25]在婴幼儿心脏手术中于体外循环前自主动脉抽取动脉血配制成冷自体血心脏停搏液(cold autologous blood cardioplegia)，研究显示，其可降低心肌细胞氧自由基的产生，对婴幼儿心肌的有良好保护效果。
与冷含血停搏液相比，冷自体血停搏液的特点主要有：(1)其所用动脉血是在体外循环前经主动脉抽取的，未与体外循环管道接触，不含有活化的中性粒细胞、炎性因子、细胞毒素和氧自由基等，从而减轻心肌再灌注损伤[26];(2)其血液有形成分未被破坏，红细胞产生的超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶等有利于氧自由基的清除;(3)自体冷血停搏液中的胶体缓冲系统、电解质、氧合血红蛋白及氧化代谢底物与停跳前心肌组织所需一致，更有利于维持心肌细胞内离子的正常分布以及酸碱平衡的稳定[27]。
沈定荣、孟保英等进一步研究[28、29]证实，冷自体血心脏停搏液可减轻缺血对未成熟心肌细胞线粒体的损伤，减少心肌CK-MB与cTnI的释放，提升心肌细胞ATP含量及ATP酶活性，术后心脏自动复跳率高，正性肌力药物依赖性低，术后心脏功能恢复快，对婴幼儿未成熟心肌保护效果明显。目前，冷自体动脉血心脏停搏液仅见在婴幼儿心血管手术中应用，国内外文献中尚未见应用于成人手术的报道。
2.6 温血停搏液
1982年，Rosenkeane提出应用常温(35～37℃) 含血停搏液(warm blood cardioplegia)持续灌注心脏，其理论基础在于心电-机械活动完全停止时心肌能量代谢降低90%，不需再用低温的方式即可使心肌能量消耗明显下降，从而获得满意的心肌保护效果。研究显示，常温含血停搏液相对于低温停搏液具有一定的心肌保护优势[30]。Minatoya等[31]比较了温血停搏液和冷血停搏液的心肌保护效果，发现温血组在术后的心脏指数明显高于冷血组，所用的正性肌力药物亦明显少于冷血组。Mehlhorn 等[32]发现在CABG手术中应用温血停跳液灌注，患者术后左心室收缩和舒张功能均明显优于冷血停跳液灌注。
为避免常温或低温含血停跳液各自的不良反应，也有学者提出将停跳液温度控制在30 ℃～34 ℃左右，即微温含血停跳液(tepid blood cardioplegia)。Engelman等[33]对130例心血管手术的研究中发现，微温停跳液组患者术后神经精神系统损害程度及脑CT扫描发现的脑部并发症少于温血组和低温组，他们推荐微温应作为最理想的体外循环和含血停跳液的灌注温度。但Falcoz等[34]认为29 ℃微温血和37 ℃温血，临床生化指标上无明显差
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