姓    名

性别

年龄

（近期免

冠一寸

照片）

毕业学校

班级

身份证号

学 藉 号

报名序号

准考证号

联 系 人

联系方式

学生

本人

申请

事由

             学生（签名）：

                                        年    月    日

家长

意见

家长签名：

年   月   日

班主任意见

班主任签名：

       年   月   日

所在

学校

意见

（单位印章）

校长签名：

年   月   日

县级

审核

意见

（单位印章）

签名（至少三人）：

                                      年  月  日

市级审核意见