中医药大学研究生学位论文开题报告范文

在生物力学方面，肱骨头静息时位于肩盂的中心。肱骨头及肱骨干均位于肩胛骨平面内。肱骨头关节面相对于肱骨干有30°的后倾。[4] 肱骨头的关节面约占整个球型的表面积的1/3，并呈120°的圆弧状。相对肱骨干长轴，肱骨头关节面有45°的向上倾斜。相对于肱骨远端两髁之间的连线，肱骨头关节面后倾30°[5].在手法复位时，应注意恢复这些正常的力学结构。Hepp等对24具新鲜尸体肱骨进行组织形态测定,检查肱骨头四部由近至远不同部位的前、后、内、外及中心部位的骨受力分布。发现肱骨头内、背侧骨量最高,而骨量由近至远减少,大结节后侧部骨密度强于前侧[6]。 Tingart通过CT检查,将肱骨近端分成肱骨头近侧半及远侧半、外科颈和7个区,大转子分为3个区,小转子及关节面各分为2个区。肱骨头近端骨密度达46%,较远侧半骨密度强15%,关节面处骨密度达80%。大转子近侧半后侧部较中前侧部高,远侧半更加明显增高[7]。这些数据有助于指导内固定主要置放于头的上方及大结节的后侧面。在临床实践中,绝大多数复杂的近端骨折使用解剖型低剖面锁定钢板,在肱骨近端放置多个锁定螺钉[8]。美国工程科学院院士赵以甦教授报道了一种具有广泛应用基础且功能齐全的人类肌肉骨骼系统的生理生物力学仿真技术。该仿真技术从结构水平、静态和动态模型的可视化结果上，并综合利用生物力学分析及图形化建模的专业知识来研究骨骼关节和软组织的力学性能，可与人体组织符合的模型包括假体植入物、内固定系统、功能康复锻炼装置，以及一个功能强大的计算平台联合在一起形成一个可在不同边界及加载条件下作静态、动态、动力学、应力及应变分析的应用软件系统及数据库—简称为VIMS(Virtual Interactive Musculoskeletal System虚拟互动的肌肉骨骼系统)。在该数据库中，包含长骨的几何形状、尺寸、骨及软组织的材料性能以及骨骼关节肌肉系统的功能活动及受力状况的丰富资料。这些资料与数据可以随时修改、更新和扩展。该应用软件也可让众多的终端用者进行生物力学分析合作与交流[9]。该软件为生物力学研究者提供了可视的、形象化的模型，为研究关节的承载负荷、假体模型提供了参考。

在临床分型方面，中医骨伤科学教材[10]依据X线外展型骨折，内收型骨折，骨折合并肩关节脱位三型。早在19世纪80年代初曲克服与马元璋[11]出外展与内收的合力形成伸展型骨折，病员伤时向后跌倒时，先用手撑地，肩部处于后伸位，间接暴力由后下斜向前上方，伤力传至肱骨颈部。骨折端向前成角，远端向前错位。若病人受伤时向前跌倒，手或肘部着地，间接外力自前下向后上方传导所致的骨折，属于屈曲型骨折，骨折向后成角畸形，远端骨片向后向上移位，肚骨头向前内旋倾，侧位片看干颈角与正常相反的角度. 郭景周[12]出在无移位、外展、内收、骨折合并肩关节脱位型的基础上增补前屈与后伸2型，并详细分析了产生前屈与后伸型骨折的病因病机，给出了切实可行的手法复位方法。我们在此基础上根据生物力学的有关原理，分析了肱骨外科颈骨折的创伤机制。而Neer指出，同一个肱骨近端骨折既可有可能诊断为外展型又有可能诊断为内收型，而主要取决于肢体在照相时所处的位置。[13] 1934年，Codman描述了肱骨近端的4个解剖部分，即以骺线为基础，将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节和干骺端四个部分。 1970年，Neer发

展Codman的理念，基于肱骨近端的四个解剖部位，将骨折分为一、二、三、四部分骨折。4个解剖部分之间，如骨折块分离超过1cm或两骨折块成角大于45°，均称为移位骨折。如果2部分之间发生移位，即称为两部分骨折;如果3或是4个部分之间发生骨折，分别成为三部分或四部分骨折。任何达不到此标准的骨折，即使粉碎骨折也被称为一部分骨折。Neer分类方法对临床骨折有指导意义，至今广为应用。大部分肱骨外科颈粉碎骨折属于三四部分骨折。[14]由AO/内固定和创伤研究协会(ASIF)和骨科创伤学会推崇的骨折综合分类方法以骨折的严重程度进行分型[15].肱骨近端骨折分为A﹑B﹑C三型。肱骨外科颈骨折一般属于B和C型骨折。这些分类系统都不是完美无缺的，虽然Neer将显著移位定义为1cm或45°，但具体的数值还依靠对X线片的判断。AO/ ASIF分类系统也存在对X线片判断准确性的同样问题。而是否需要采取手术治疗同样受到影响。[16]

在治疗方面，大家对肱骨外科颈骨折的治疗达成的共识是，肱骨外科颈骨折治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节，治疗原则是争取骨折早期解剖复位，保留肱骨头血远，合理可靠的骨折固定，早期功能锻炼，减少关节僵硬和肱骨头坏死的发生。[17] 肱骨外科颈骨折的治疗方法较多,有闭合穿针、切开复位,甩肩,肩人字石膏、悬吊石膏、夹板及外展架等均有报道。有的学者认为肱骨外科颈骨折有明显的再塑和愈合能力,多数病人能达到满意的复位和固定,强调保守治疗。[18,19] 对于NeerⅢ型、Ⅳ型，虽然C臂X光机的使用使复位成功率大大提高，仍存在维持复位困难，骨折易移位，局部畸形，影响外观和功能，固定繁琐，对粉碎性骨折易出现肱骨头缺血坏死等缺点。另外，周康等[20]通过采用尺骨鹰嘴牵引为主，配合闭合复位、小夹板加纸压垫外固定治疗肱骨外科颈骨折取得了令人满意的效果。对于严重移位的肱骨外科颈骨折很多学者主张行切开复位内固定术，临床报道有：①髓内钉固定  Hessmann等[21]经过临床治疗观察采用髓内钉固定肱骨外科颈骨折的优点在于创伤较小，可最大限度地保留骨折断端血供。②钢板固定  应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)固定是近年来肱骨外科颈骨折治疗的一大进步。虽其缺点是手术暴露较广泛，会进一步加重骨折周围软组织损伤，破坏血运，从而增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的几率，但却为骨折的固定提供了最大的稳定性[22]③闭合复位经皮穿针固定术  闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术，是近年来发展的治疗肱骨外科颈骨折的较好方法之一，应用此种方法可以避免骨折周围软组织的过度剥离破坏从而利于骨折愈合，降低肱骨头缺血坏死的风险，该方法可为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性[23]。多数学者认为肱骨外科颈骨折Neer 4部分骨折的最佳治疗手术方法是人工肱骨头置换术[24]。当骨折不愈合、切开复位内固定失败时，肱骨头置换是一种补救的治疗方法。人工肱骨头置换术虽然在减轻疼痛方面，有很好的效果，但术后一定程度上也限制了肩关节的活动[25]

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