试论重型肝炎的综合性治疗

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重型肝炎病因及诱因复杂，包括重叠感染(如乙型肝炎重叠戊型肝炎)、机体免疫状况变化、妊娠、乙型肝炎病毒(HBV)前C区突变、过度劳累、精神因素、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、伴有其他疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病)等，另外有少部分患者病因不明。国外引起重型肝炎的主要病因为:饮酒、药物和病毒感染，在我国以重型病毒性肝炎为多，尤以乙型病毒为主，其次是药物性肝炎、自身免疫性肝炎。目前重型肝炎的治疗仍以支持和对症疗法为基础的综合性治疗为主，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症，有条件可采用人工肝支持系统、肝移植等。

1. 一般和支持治疗

支持疗法是重型肝炎治疗的基础。患者应绝对卧床休息，减少体力消耗;加强病情监护;为保证营养、防止肝性脑病及消化道出血，患者应进食高碳水化合物、适量蛋白、易消化食物。注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。

重型肝炎患者的肝细胞大量坏死，一方面使细胞内6-磷酸葡萄糖酵解酶受到破坏，糖元不能分解为葡萄糖，故易发生低血糖;另一方面由于肝细胞坏死，白蛋白合成减少，可出现低蛋白血症。低血糖及低蛋白血症都不利于肝细胞修复。另外，肝细胞大量坏死使多种在肝内合成的凝血因子减少，如凝血因子如V、VII、IX、X因子，凝血酶原、纤维蛋白原等，导致凝血功能障碍，患者有明显的出血倾向。因此，积极的支持治疗是根据患者的病情需要，主要通过输液的形式给患者补充足够的热量、白蛋白及凝血因子等，其中热量应以碳水化合物为主。

再者，重型肝炎患者由于肝衰竭及其他重要器官功能不全，容易出现酸碱及电解质代谢失衡，常见有代谢性碱中毒，低血钾、低血钠、低血氯等。因酸碱、电解质失衡的临床表现容易被重型肝炎患者原有的症状所掩盖或混淆，所以临床医师应借助反复的实验室生化指标的检测来观察患者内环境情况，并结合临床表现来确定治疗方案，纠正酸碱、电解质失衡。

另外，禁用对肝肾有损害的药物;维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防腹水和肝性脑病的发生少。

2. 针对病因和发病机制的治疗

2.1对HBvDNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦醋、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物。毒覃中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。

2.2促肝细胞再生

2.2.1促肝细胞生长因子(HGF)肝细胞生长素是一种分子量约为11kDa的小分子多肽，能够特异性刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，并且能阻断自由基的脂质过氧化作用，保护肝细胞膜，在治疗重型肝炎上显出特殊的作用。目前我国应用较广泛。

2.2.2胰高血糖素-胰岛素疗法国外已有相关文章报道，胰高血糖素lmg和胰岛素l0U加入10%葡萄糖500m，l缓慢静滴，1次/d，疗程14天，可促进环磷酸腺普 (cAMP)增加，促进蛋白合成，有利于肝细胞的再生，但目前对其疗效尚存争议，国内应用较少。

2.2.3前列腺素 E(PGE)PGE不仅可以促进胰高血糖素的释放，使胆汁分泌增加，加速肝内毒性物质的排泄，保护肝脏，且具有舒张肝脏血管改善肝微循环及免疫调节作用，能够与肝细胞膜上的特异性受体结合，激活腺普酸环化酶，导致肝细胞内c-AMP含量增多，可抑制磷酸酶活性，从而保护肝细胞膜及溶酶体膜，防止肝细胞坏死，并能抑制TNF的释放而保护肝细胞。还具有疏通淤胆，促进胆汁排泄，促进肝细胞在损伤过程中的修复和再生的作用，增强肝细胞对内毒素的抵抗能力。临床应用后，部分患者肝功能有明显改善，能在一定程度上阻止重型肝炎病情的发展。

2.3免疫调节治疗

目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。肾上腺皮质激素可抑制各种炎症介质而缓解非特异性炎症反应，抑制各种免疫反应介质而减轻免疫性肝损害，对重型肝炎剧烈的免疫反应造成的肝坏死进程，可能有一定的抑制作用。但激素只起非特异性作用，曾有对照研究证明并无降低重型肝炎的病死率，且副作用明显，如可引起胃肠勃膜糜烂出血、电解质紊乱和感染等。对于肾上腺皮质激素应用于重型肝炎的治疗，目前大多数学者认为“弊多利少”应用时应非常慎重。在急性或亚急性重型肝炎患者，当患者胆红素每日以17.1-  34.2umol/L(12mg/ml)速度迅速增高，并有严重消化道症状或肝昏迷早期表现者，可短期应用地塞米松10~20mg/d.疗程5d左右。但如果患者已经出现感染、腹水、消化道出血等并发症后，则不应再考虑使用肾上腺皮质激素。

2.4其他治疗

可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胧甘肤等治疗。