3 讨论

目前治疗食管癌最主要的治疗方法是外科手术切除和放射治疗。同期放化疗是局部晚期或颈、上段食管癌患者的主要治疗手段。局部未控制或复发放射治疗失败的主要原因。调强放射治疗(IMRT)是当今世界上最先进的放疗技术，能给予靶区的高剂量照射的同时周围正常器官受量更低，因此可以提高肿瘤的受照射剂量降低患者的放疗并发症。目前调强放疗在食管癌应用的临床治疗情况报道较少，回顾文献[2-4]报道食管癌调强放疗肿瘤近期缓解率为90%以上，本组患者肿瘤近期缓解率为95%。但是本研究发现患者治疗中的相关毒副作用明显增多，但是患者均能耐受，从文献[5-6]道食管癌的调强计划与三维适形计划比较中可以看出，调强放疗的照射肿瘤的均匀性较差，靶区内存在过多的高处方剂量区，但是正常器官的保护明显优于三维适形放疗。因此ICRU83号文件重新定义了靶区内处方剂量的分布情况。这样可以解释调强治疗的患者临床上观察到的放射性食管炎及气管损伤明显高于普放或三维适形放疗患者。

目前关于食管癌调强放疗与三维适形放疗的临床对照研究较少，调强放疗在食管癌治疗中能否带来生存获益意见不统一。邱嵘、王玉祥[7-8]研究了调强放疗与三维适形放疗临床疗效，认为：IMRT与3D-CRT 治疗T4食管癌，1-3年的局部无复发及生存优势不明显;也有作者认为[9] 调强放疗能明显提高食管癌患者的1-3年局部控制率和生存率，同时能更好地保护正常组织。本组资料1、2 年生存率为80%、64.5%，1、2年的局控率为89.5%、77.5%与目前的文献报道的调强治疗食管癌的疗效相仿，食管肿瘤长度是预后影响因素，临床中观察到较长的肿瘤易复发。目前食管癌的调强放疗开展单位不多，更长时间的随访，或许可以看到临床获益。食管是中空串行器官，肿瘤的高剂量照射受到限制，也是调强放疗的不能像在头颈肿瘤治疗中施展威力的原因。另外食管癌的死亡原因约一半为远传转移。因此只有更有效的药物治疗也是必不可少的。

不可手术的食管癌患者，同期放化疗是目前的标准治疗[10]。DDP+ 5-Fu 仍被认为是标准的化疗方案[11]。治疗食管癌的其他药物近年在临床应用最为广泛的是紫衫类药物。紫杉醇是一种周期特异性的广谱抗癌药，并且具有放疗增敏的作用。一般认为紫杉醇放射增敏浓度为10~100 nmol/L，紫杉醇与肿瘤细胞作用12~24 h 后，延迟放射治疗的增敏比较大， 因此延长低浓度紫杉醇的持续作用时间，能达到治疗目的而减少治疗相关的毒副反应。吴令英[12]研究紫杉醇周疗方案在卵巢癌的治疗中比月疗略显优势 ,毒性强度较低。多西他赛的药理作用比紫杉醇强，且抗瘤活性是紫杉醇的1.3～12倍，心血管毒性较紫杉醇低[13]。本研究发现调强放疗加以周剂量多西他赛联合顺铂化疗的消化道反应较以往紫杉醇联合顺铂月方案消化道反应明显降低，疗效可靠。

调强放疗治疗同步多西他赛+顺铂周方案治疗食管癌近期疗效和局部控制率较好，但较三维适形放疗并未提高局控，虽毒性反应增加但能耐受，治疗计划评估尽快应用ICRU 83号文件，控制靶区内剂量均匀性，降低调强放疗的急性损伤。同期化疗后是否应继续辅助化疗，降低远转率，或许可以提高食管癌的治疗的生存率。

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