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1 工作模式

临床药学工作的重点是以患者为中心开展药学监护,为患者提供优质的药学服务。我院临床药师坚持每日参与临床查房,与临床医师共同制订用药方案,参与患者的治疗全过程,并将典型病例书写成药历,全面分析患者的用药问题,优化治疗方案;积极参与临床会诊,与临床医师讨论药物治疗问题,对相应的患者进行用药监护。关于具体工作模式,笔者有以下体会:

1.1 参与每日交班会

临床药师参与交接班,不但可以了解特殊病例情况,而且可以与医师讨论该病区所共有的用药问题,是临床药师与医师交流的难得机会。儿科主任安排临床药师在每周交班会上以幻灯形式专门为本院医师、进修医师及实习学生讲解大家当前迫切想了解的、最近所遇到的、共有的药学方面的问题,如抗菌药物联合用药机制;静脉给药注意事项;常用注射剂的溶媒选择;给药方式的选择等。在此过程中,我们发现临床医师是很希望得到这方面的药学帮助的。

1.2 坚持每日查房

临床药师要想成为治疗团队中的一员,就必须坚持每日查房。这样,既可学习到许多临床的技能,又能使自己所掌握的药学理论知识真正转变为实用的临床药学技能。医师查房注重的是病情的诊断、检验等,这对临床药师理解药物治疗很有帮助。临床药师则应更多关注药物方面的问题,如药物的选择是否正确,药动学与药效学、药物剂量、给药方式、疗程等方面是否合理,有无药物不良反应或药物相互作用等问题,力争在制订给药方案时,发挥协助医师合理用药的目的。临床药师还应对药物使用情况进行药学查房,更多关注药物使用情况,如详细询问患者的用药史、过敏史、是否遵医嘱用药、服药方法是否正确及不良反应等问题,对不合理情况与医师商讨后及时调整。

1.3 坚持书写药历

在3年多临床实践中,对药历书写重要性的认识在逐步地提高,每书写一份药历都有新的认识和感悟[1]。目前,每月抽取2~3份典型病例书写成药历,在书写过程中及时掌握患者的用药史、过敏史及目前的用药情况,随时了解药物治疗效果及可能的不良反应与药物相互作用,发现问题及时分析原因并提出修改意见,使用药达到安全、合理、有效的目的。同时,通过书写药历,可以掌握临床诊疗思维、治疗方式,总结药物治疗过程,发现药物治疗问题,用自己的观点进行用药评价,是临床药师理论联系实际的有效途径,并可为今后工作提供实践依据。

1.4 坚持做好各项记录

坚持做好查房记录等各项记录。由于时间紧,可以简明扼要记录,稍后再作整理,主要是对医师或患者提出的问题作一些归类分析。对于当时未能回答或回答不够详尽的问题,记录下来查资料后再给出详尽的解答。对于医师、护士及患者咨询的问题,以及临床药师给出的优化方案都应作好详细的记录,这些都是宝贵的临床药学实践资料,可以供其他临床药师及进修的临床药师互相学习,共同进步。

2 具体工作内容与体会

儿童处于生长发育的重要阶段,在解剖、生理、病理方面有许多不同于成年人的特点,如脏器、神经系统功能发育尚不完全,对许多药物极为敏感;肠管相对较长,消化道面积大,肠壁薄,黏膜血管丰富,通透性强,吸收率高;肾小球过滤率低,排泄功能差;尤其是新生儿,细胞外液占体重的 45%,约为成人的2倍[2],因此,减少或降低药物的不良反应是保证用药安全的关键。另外,儿科患者尤其是新生儿和早产儿,各种生理功能包括自身调节功能尚未充分发育,对药物的反应更加敏感,因而更需要根据年龄、体重、发育水平、整体健康状况进行个体化药物治疗。笔者在儿科药学服务中具体解决了如下问题:

2.1 规范细菌培养及根据药敏结果选用抗菌药物

培养结果的滞后及不规范采集标本往往导致阳性率过低。我院儿科细菌培养送检率一直较低,或者只是按规定送检标本,而对培养及药敏结果不太关心,对抗菌药的选用只是在自己熟悉的几个品种之间调换,导致抗菌药物临床无针对性的滥用现象较为严重,不仅增加了药物不良反应发生率,影响了疗效,而且可能加重细菌耐药性[3]。对此,临床药师以讨论与宣教的形式反复将《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关内容向医师介绍,督促医师按原则操作,使我院儿科细菌培养送检率从之前的30%提高到了80%以上,2009年送检标本共1 265例,占全院送检标本的18%,阳性率达31.68%,共查到25种菌共225株。在获知细菌培养结果及药敏结果后,通过分析,并根据临床表现调整给药方案,提高了抗感染疗效和抗菌药物使用的有效率。在治疗小儿急性胃炎时,个别儿科医师经常使用第4代头孢菌素头孢吡肟,小儿急性胃炎原因较多,临床上以感染或进食了被细菌污染的食物后所致的单纯性胃炎为多见。微生物以沙门菌属、嗜盐杆菌、轮状病毒等为多见,细菌毒素以金黄色葡萄球菌毒素为多见。如果因为细菌感染而引起的急性胃炎,可适当使用抗生素,一般选择第2代头孢菌素或第3代头孢菌素头孢曲松即可。头孢曲松因吸收后可在各组织、体腔、体液中达到有效抗菌浓度,且40%~50%自胆道经肠道排出,故急性肠胃炎选用效果也较好。头孢吡肟抗菌谱、适应证与第3代头孢菌素相似,主要用于对第3代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌属等细菌感染,对13岁以下儿童的疗效尚不明确,临床需慎用。另外,对于儿科常见病急性扁桃体炎,个别医师选用头孢唑肟抗感染治疗。急性扁桃体炎致病菌多为溶血性链球菌,抗生素宜首选青霉素,青霉素过敏可选用大环内酯类抗生素,也可选第1、2代头孢菌素。头孢唑肟主治下呼吸道感染,对化脓性链球菌所致感染有效,但并非首选药。药师提出意见及建议后,临床医师表示之前确实不了解其抗菌谱,并欣然接受药师建议。

2.2 合理制订给药频次

β-内酰胺类抗菌药物是儿科最常用的,为保证药物在体内最大限度地发挥效能,杀灭病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应1日多次给药。我院儿科抗菌药物通常采用每日1次给药方式,主要原因是考虑患者经济负担问题,而时间依赖性抗菌药物正是通过每日多次给药来增强药物疗效,减少药物不良反应,缩短住院时间,从而达到减轻患者经济负担的目的。如某患儿,6岁,体重21 kg,临床诊断为上呼吸道感染,予头孢呋辛1 g,qd,ivgtt,用药2 d后患儿体温未降,症状未见缓解;药师建议改为 0.5 g,tid,ivgtt,第 2 日患儿体温下降,症状好转,继续治疗后康复出院。另一患儿,女,3岁,临床诊断为发热,急性感染。处方:头孢克洛缓释胶囊0.187 5 g×0.60粒,每日2次;维生素C片0.1 g,每日3次;多酶片0.5片,每日3次,均连用3 d。因缓、控释制剂一般不宜掰开服用,头孢克洛为时间依赖性抗生素,缓释胶囊剂型破坏后可能破坏缓释作用,必须应用时建议增加给药次数;多酶片为肠溶衣与糖衣的双层包衣片,内层为胰酶,外层为胃蛋白酶,剂型破坏后胰酶在胃内易失活,建议3岁患儿可适当增加剂量或改选他药。目前我院儿科病区在使用时间依赖性抗菌药物时均采用每日多次给药的方式,抗感染疗效增强,住院时间明显缩短;而且对于同时小剂量使用同一抗菌药的患者在配置液体时合用一支药品,既减少了浪费,又减轻了患者的经济负担,达到了安全、有效、经济的用药目的。

2.3 合理选择给药方式