本组临床诊断为肺炎而尸检病理否定的 13 例病例中, 临床症状以发热、 咳嗽、 抽搐最为常见,体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 咽充血最为常见,其中咳嗽见于 76.9%的患儿, 肺部啰音见于 69.2%的患儿。 除了肺结核作为一种特殊的肺部感染,与肺炎难以鉴别外, 多种肺外疾病(如脓毒症、 颅内感染等)亦常可导致肺部的病理生理改变, 如肺充血水肿、 肺出血、 肺淤血等, 容易导致误诊。此时肺部影像学检查常不能帮助判断。本组多数病例病情复杂, 同时合并多种疾病,给鉴别诊断带来了很多困难。 儿童器官发育不成熟, 免疫功能较差, 使得多种原发疾病容易继发肺炎, 肺炎亦可引起多种并发症[ 8]。 本组资料显示, 最常见的原发病为先天性心脏病(先心病)、肝胆疾病、 恶性疾病。 先心病患儿有血流动力学的改变, 常导致肺血流量增加, 容易导致肺炎,且发生肺炎时将进一步加重心脏病变, 容易出现心衰, 形成恶性循环, 最终导致病情难以控制。肝胆疾病亦容易并发肺炎, 其中胆道闭锁多因继发脓毒症而引起肺炎, 肝脏的严重病变则可通过低白蛋白血症、 球蛋白缺乏、 代谢紊乱、 脓毒症等多种因素引起肺炎。 而白血病、 淋巴瘤等恶性疾病所致的免疫力低下, 容易继发反复、 严重的肺部感染, 亦需引起重视。 肺炎引起的并发症中,需重视呼吸衰竭、 多器官功能衰竭, 此系重症肺炎最容易出现的并发症, 亦为肺炎致死的重要原因[9]。 此外, 脑水肿和心肌炎亦不少见。通过对肺炎患儿的主要致死病因分析可见,以肺炎为主要致死病因的仅 13.5%(7/52), 以其他疾病为主要致死病因的仅 7.7%(4/52), 绝大多数均是由于包括肺炎在内的多种疾病共同致死。 提示在临床工作中, 积极治疗原发疾病和并发症是防止肺炎死亡的主要措施。 但同时也应看到, B 组主要临床诊断相符、 肺炎漏诊的 11 例病例中主要致死原因大多与肺炎密切相关, 其中 6 例死于包括呼吸器官功能衰竭在内的多器官功能衰竭, 2 例由原发病及肺炎共同致死, 2 例直接死于肺炎引起的呼吸衰竭, 仅 1 例肺部炎症病变较轻。 因此,如果仅满足于对原发病的诊治, 忽略肺部的继发炎症, 同样将导致病情难以控制。

本组病例中 58.5%(38/65)患儿住院天数 < 3 d,其中 A 组 12 例, B 组 21 例, C 组 2 例。 这一方面与小儿呼吸器官不成熟, 免疫防御功能差, 容易出现肺部感染, 且病情进展迅速有关[10]; 另一方面与家长未重视、 延误诊治有关。 其中 A 组能够得出正确诊断, 除了有患儿的临床表现更为典型的因素之外, 尚得益于肺部影像学检查的协助诊断。本组病例中, 仅 56.9%(37/65)的患儿完善了肺部影像学检查, 尤以 B 组的肺部影像学资料最为缺乏。 影像学诊断的灵敏度为 78.5%, 特异度为11.1% 。 作为无创 、 快速 、 经济 、 普及的辅助检查, 胸片应作为一项有效协助诊断肺炎的筛查项目充分开展[11]。 但本组资料也显示, 胸片容易将继发的肺水肿、 肺出血等病理改变错误判断为肺部感染, 特异度较低。 而不少临床医师诊断思路狭窄, 容易满足与依赖于胸片提供的肺炎诊断, 忽略原发疾病与并发症, 导致较高比例的误诊、 漏诊。 可见, 在临床工作中, 肺炎诊断关键在于全面而综合, 应结合临床症状体征、 实验室检查、 胸片等多项诊断指标进行判断, 即使胸片提示肺炎诊断, 进一步探寻原发疾病和并发症仍十分重要。

相关推荐：

心脏大血管损伤治疗思索研究  

浅谈临床对心理健康的作用