在笔者诊治的这2例患者中，腹腔镜胆囊切除术前结石性胆囊炎诊断明确，均系择期手术，术后病情恢复顺利，术后无胆漏、出血等并发症发生，痊愈出院。术后均因胆汁性腹膜炎再次行剖腹探查。其中1例为肝总管烧灼伤，术后10天因管壁组织变性坏死脱落管壁出现缺损而致胆管漏。另1例因术后胆总管代偿性扩张胆管压力增加，暴饮暴食下胆管压力进一步加重，导致胆囊管残端钛夹夹闭不全而发生胆囊管残端漏。腹腔镜胆囊切除术中，如胆囊管短粗钛夹夹闭不确实可靠，离断胆囊管时过于靠近残端，以及操作中反复牵拉，推挤局部组织致钛夹位置不当，在饮食等诱因下都可致胆囊管残端漏;或者分离胆囊三角时，电凝电切使用不当，胆总管侧盲目电灼止血，间接灼伤肝总管管壁，术后管壁出现缺血坏死穿孔，以及腹腔镜胆囊切除术中单极高频电钩、高压火花放电、密闭腹腔“趋肤效应”、热电效应及器械传导均可造成组织延迟性损伤。 出现迟发性胆漏，如果没有弥漫性腹膜炎存在，先采用非手术治疗。在保持引流通畅和控制感染的情况下胆漏可能自行愈合。根据情况选择内镜治疗(鼻胆管引流)或B超引导下穿刺抽液、置管引流，可能使部分患者免于手术，但当胆管有较大缺损或连续性严重受损时治疗效果不佳。本组2例均经手术治疗：1例因肝总管较大缺损并弥漫性腹膜炎，另1例胆囊管残端漏经保守治疗后效果不佳，腹膜炎症状加重。根据笔者的经验，迟发性胆漏是可以预防的。首先确保器械的绝缘性，术中输出功率适当，不要随意加大，电钩接触面以3mm为宜，对于小的管道结构使用钛夹夹闭，胆囊管用生物夹夹闭。手术中尽量采用胆囊三角和后三角双侧入路法。“三管一壶腹”的解剖问题是腹腔镜胆囊切除术成功与否的关键。但在炎症水肿、粘连以及三角区脂肪组织堆积等情况下，局部解剖结构不清，容易导致误判引起肝胆管的损伤，尤其在胆管存在变异的情况下。胆囊后三角是尖端朝前的三角形间隙，其右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段，后界为肝右叶脏面。胆囊后三角的顶部是三角形的尖，即为胆囊颈与胆囊管的交界处，通过此处与胆囊三角相通。相对胆囊三角而言，胆囊后三角解剖特征相对宽大，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉，尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角变形轻微，甚至没有变形;同时胆囊后三角组织相对疏松，易于分离。因此，在解剖胆囊三角的同时，辅以后三角入路，有利于三管一壶腹的显露，同时，解剖胆囊后三角也可清晰显示异常胆管，有效避免异常胆管损伤。总之，术中仔细操作，解剖清楚，迟发性胆漏是可以预防的。本院开展腹腔镜胆囊切除术10年来，无1例发生迟发性胆漏。

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