材料和方法

1材料

1.1颅骨标本:完整头颅骨12例，国人成年头颅标本12例，其中男性7例，女护经导崩不妻硬摸间爵昔关入哥显尉办群砰脚学研穷;燕规颧妻性5例，均经福尔马林固定，保存完好。3临床资料:10例病人中，男性6例，女性4例，平均年龄41岁(18一66岁)，其中浅表肿瘤5例(包括顶叶胶质瘤3例，额叶转移瘤2例)。颅底肿瘤5例，(包括三叉神经鞘瘤2例，垂体瘤1例，听神经瘤1例，斜坡肿瘤1例)。设备:Stealthstation(4.0)神经导航系统(50几叮lorDanek，Broomfield，eo，USA);MR型号GE1.STsignaHorizonMR扫描仪;CT型号GEHIGHSpEED螺旋CT;德国Muller手术显微镜及配套的照相、摄像系统;1.5导航系统介绍:神经导航系统，采用l刀又Ix操作系统，具有动态跟踪功能，定位准确性不会随着手术进行而下降。

2方法

2.1影像资料收集:所有影像学资料通过磁光盘输入导航系统，进行三维重建。三维图象可进行图像任意旋转，表面结构变成透明或半透明而显示内部赶兴趣结构，图像可静止或连续活动，并配有标尺，可自动、准确测量两点之间距离;制定术前手术计划，确定重要神经、管、耳蜗、内听道等解剖结构的三维位置以及与肿瘤的关系。融合技术:将头颅标本的CT和MRI图像融合，并可根据需要在CT和M班图像之间任意转换;对融合后的图像的清晰度进行比较，分别在CT和M甩图像中选择相同的结构，如左右眼球、视神经、中央导水管、前、后连合、基底动脉、颈内动脉岩段等等，用导航系统计算出融合误差。注册::将干头颅分别用上述三种注册方法注册，用五种不同的头位，重复五次，计算每次三种方法的平均值;用FAZER注册法注册后，去颧弓扩大颖下开颅，用磨钻暴露岩骨内部结构，计算内耳道，耳蜗最内侧、颈内动脉岩段、锤骨等结构的定位误差三次，求出最大、最小值。2万将10例患者行cT、M犯、DsA、加RI等多种影像融合，比较融合图像与常规图像的清晰度;注册后，在形成骨窗前，在周围建立5个再注册点，储存，术中、术后复核，以检测术中导航的持续准确性(动态跟踪):计算硬膜、皮层、肿瘤、血管的术中移位。

结果

护经;孑巍不咨葩摸阿履若尖入拼显尉办科押脚学研穷;熬黔簇萝者稍有差异，虽无统计学意义(P>0.05)，但考虑到我们实验是的是固定的头颅标本，头皮移动小，图像采集及手术操作可人为控制，在临床实际操作中，很难避免头皮的移动，标记物的丢失、移位等意外情况;我们认为用FZER注册影响因素小，尤其进行多种模式图像融合时。ZFAZER注册后，定位误差结果:目标点用探针对准，在显示器上，十字架在横断面、冠状位、矢状位显示其对应位置，通过测量计算机认定的位置与十字架的距离，有导航工作站计算出定位误差，一般来讲，计算机认定的点与操作者选择的真实的点应表现在影像上同一个位置，但由于机械误差、影像误差、注册误差及探针的角度等原因，定位的精确性降低，出现了定位误差。由于靶点定位存在人为差异，我们每个标本同一个点测量三次，求出最大值、最小值的平均数。本组导航在颅底定位尽管各点有差异，但无统计学意义(P>0.05)，误差小。颅底肿瘤术中脑移位研究:在手术中，开颅后由于固定支架的难以觉察的移位，暴露硬膜后切开硬膜，由于浅表肿瘤靠近皮层，周围水肿、压迫，暴露后较颅底肿瘤移位明显(尸<0.05);暴露肿瘤后，由于颅底肿瘤位置深在，周围结构固定，移位非常小;尽管由于导航术中跟踪定位功能，浅表肿瘤的定位误差有明显减少，但两者相比仍有非常显著的差异(P<0.01)。

……………………

第三部分神经导航下经硬膜间腔岩尖入路设计………58

材料与方法………………60

结果………………66

讨论………………67

小结………………73

第三部分神经导航下经硬膜间腔岩尖入路设计

小结

1、标记物注册时，有些注册点接受器很难受到信息，误差加大;FAZER是采用无标记，多点红外线扫描，注册影响因素少，误差小。

2、颅底结构定位准确，定位误差小，颅底肿瘤移位小，持续准确性高，并可通过观察骨性标记进行纠正，神经导航是颅底手术首选适应证。

3、对于功能区病灶，功能区受病灶影响往往有移位、交错、再生等现象，单纯依靠解剖性M租图像资料导航切除功能区病灶具有较大盲目性，而功能性导航手术将BOLD、DIFFUSION、TENSOR等功能图像资料与常规M班或CT图像融合，并三维重建，术前帮助术者在风险/有利二方面做出正确选择，制定最佳手术方案。在术中选择最佳入路和切除范围，防止重要功能区损伤，避免严重并发症。

4、我们采用图像融合技术，通过对应结构吻合的方法将CT和M班图像融合起来，术中可根据手术医生需要随时在M班或CT图像之间选择，给医生提供更准确、更有价值的信息尤其在颅底骨质为肿瘤破坏者。

5、在临床应用中，Mm和CT扫描三维基线要一致，最好选用FAZER注册，避免标记物在两次扫描中移位，丢失。采用神经导航做颅底外科手术中，研究和采用图像融合技术和对应结构吻合的新方法，为手术提供更准确的定位图像。

………………

结论

神经指导下经过硬膜腔岩尖入口外科解剖学，通过本课题的研究，对硬膜间腔构筑学概念、海绵窦及岩斜区的显微解剖学以及相关手术入路的选择有了新的认识，提出了一些新见解，验证了前人的一些观点，总结如下:

1、中颅窝两层硬膜在鞍旁区扩大形成一个腔，即硬膜间腔，海绵窦、颈内动脉及其分支、鞍旁神经皆为硬膜间腔内结构;硬膜间腔提供了一个中颅窝颅内、颅外神经血管等结构移行的区域。

2、在鞍旁硬膜间腔内，神经及包裹它们的硬脑膜结缔组织组成一纵行板层样结构，称为神经隔;神经隔将硬膜间腔分隔成三个潜在的间隙。

3、硬膜间隙，是硬膜间腔最外的、潜在的间隙，其间隙内、外两层极易分开，是形成不切断三叉神经分支行硬膜外手术入路的解剖学基础。

4、血液间隙(海绵窦):海绵窦来自静脉，是静脉的扩大、吻合、膨胀，包绕覆盖了颈内动脉。动脉、静脉和神经是三个平行结构。海绵窦外侧壁为神经隔，内侧壁为鞍隔在垂体周围发出的纤维，走向蝶鞍底构成的薄壁(垂体囊)。

5、床突间隙:其为一潜在的间隙，位于前床突顶层与底层硬膜之间;在颈内动脉床突段四周可有床突静脉丛，但变异很大，其与海绵窦静脉相通。

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