数字医学技术在复杂、疑难、巨块型肝癌术前切除肝脏体积评估中的应用

巨块型肝癌肿瘤巨大，病人剩余功能性肝脏较小，术中如果切除较大范围肝脏，术后可能发生肝功能衰竭。而我国巨块型肝癌病人常伴有肝硬化，以致术后极易出现肝功能失代偿。因此，术前准确计算预留肝脏体积对于确保肝切除手术的安全至关重要。过去，对预留肝脏体积的评估是术前借助CT或MRI影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。如今随着数字医学技术的进展，通过在三维重建软件中手工勾画和计算机自动累加可得到全肝体积、预切除肝脏体积和剩余肝脏体积等精确数据。在计算机辅助下可以将肝脏体积的测量细化到每个肝段，乃至精确测算任意可见血管的供血或引流区域。笔者所在研究中心对既往巨块型肝癌病人术前的模拟切除肝脏体积与术中实际切除肝脏标本体积进行比较，结果提示二者呈明显的线性相关，该结果与国内外报道的同类软件结果相似［5-6］。三维方法的优势在于可以对肝段或者亚段水平的每个血管所支配的肝脏区域进行体积计算，因此，三维方法可以在术前定量评估肝脏切除手术所造成的剩余肝脏缺血/淤血，从而更加精确评估预留肝脏的功能体积。对预留肝脏中的淤血或缺血体积进行量化分析有助于提高肝切除术的安全性和精准性。不能单以肝切除量的多少来衡量肝切除安全限量，而应以所必需的剩余功能性肝体积来度量。一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于25%～30%标准肝体积。根据亚洲和欧美的临床研究资料，联合肝功能Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病病例的安全肝切除限量做出预测。肝功能ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级、A级伴有门静脉高压征象或伴ICGR15清除率>30%的病例只能行亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉高压征象的肝功能ChildA级病例，若ICGR15<10%，肝切除后预留肝体积应不少于40%～50%标准肝体积；如果ICGR15在10%～20%，预留肝脏应不少于60%～70%标准肝体积；如果ICGR15在20%～30%，预留肝脏应不少于70%～80%标准肝体积［7］。因此，根据巨块型肝癌病人术前不同情况，将三维手术模拟计算的肝脏体积与临床ICGR15结果结合起来，有助于评估肝切除安全限量，制定和调整手术方案。